Приложение N 3. Медицинское заключение о наличии (отсутствии) тяжелого заболевания, включенного в перечень тяжелых заболеваний, препятствующих содержанию под стражей подозреваемых или обвиняемых в совершении преступлений

Приложение N 3
к приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Республики Калмыкия
от 27.07.2011 г. N 738-пр

Форма медицинского заключения

МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
о наличии (отсутствии) тяжелого заболевания, включенного в перечень тяжелых заболеваний, препятствующих содержанию под стражей подозреваемых или обвиняемых в совершении преступлений

от "__" _________ 20__ г. N ______

Выдано
(наименование и адрес учреждения здравоохранения)
по результатам медицинского освидетельствования
			,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
подозреваемого (обвиняемого) в совершении преступления, предусмотренного статьей (статьями)
Уголовного кодекса Российской Федерации, содержащегося под стражей в
			.
(наименование, почтовый адрес места содержания под стражей)
Медицинское освидетельствование проведено на основании направления
			.
(сведения о лице (органе) либо начальнике места содержания под стражей, выдавшем направление)
Сведения о ранее проведенных медицинских освидетельствованиях:
			.
Результаты медицинского освидетельствования:
(краткий анамнез, результаты обследований)
			.
Врачебной комиссией по результатам медицинского освидетельствования установлено*: наличие (отсутствие) заболевания, включенного в перечень тяжелых заболеваний, препятствующих содержанию под стражей подозреваемых или обвиняемых в совершении преступлений необходимость дополнительного обследования
(указываются наименование тяжелого заболевания в соответствии
с указанным перечнем или необходимые дополнительные обследования
			.
и срок их проведения)

Председатель комиссии
	(подпись)		(ф.и.о.)

Члены комиссии:
(подпись)		(ф.и.о.)
(подпись)		(ф.и.о.)
Место печати

______________________________

* Ненужное зачеркнуть.