Приложение N 2. Инструкция по проведению экспертизы качества медицинской помощи

Приложение N 2

Инструкция
по проведению экспертизы качества медицинской помощи
(утв. приказом Министерства здравоохранения и социального развития Республики Калмыкия от 12 января 2009 г. N 2пр)

1. При проведении экспертной проверки качества медицинской помощи в лечебно-профилактическом учреждении (ЛПУ), врач-эксперт обязан предъявить руководству ЛПУ приказ о проведении экспертизы в данном учреждении, удостоверение врача-эксперта.

2. Проверяемое ЛПУ обязано предоставить врачу-эксперту всю необходимую для экспертизы медицинскую документацию, обеспечить условия для его работы /рабочее место/.

Врач-эксперт имеет право самостоятельно работать в регистратуре, архивах ЛПУ с целью отбора документов. Отбор производится в присутствии работников ЛПУ.

Факт отсутствия медицинского документа по конкретному пациенту (истории болезни, амбулаторной карты, талона амбулаторного пациента, карты выбывшего пациента из стационара, карты вызова скорой помощи), расценивается как не оказанная (приписанная услуга). Отсутствие учетно-статистического документа, например, карты выбывшего из стационара, талона амбулаторного пациента и т.п., расценивается как дефект оформления медицинской документации. Амбулаторная карта, находящаяся на руках у пациента, должна быть предъявлена врачу-эксперту по требованию в тот же день.

3. Для проверки производится случайный (непреднамеренный) отбор медицинской документации:

- в поликлинике - не менее 50 амбулаторных карт пациентов, лечившихся у соответствующих специалистов /по профилю экспертизы/ в период, за который осуществляется проверка;

- в отделении стационара - не менее 30 историй болезни пациентов, закончивших лечение (выписанных, переведенных) в указанном периоде;

Примечание: в качестве метода случайного отбора можно использовать подбор документации всех пациентов, фамилия которых начинается на какую-либо букву алфавита, или отбор серии по порядковому номеру (коду) болезни.

Кроме экспертных случаев, отобранных случайным образом, производится целенаправленный отбор на экспертизу:

- В поликлинике -

- случаев смерти на дому при острых и обострениях хронических заболеваний;

- случаев с длительными сроками лечения;

- случаев выхода на инвалидность в трудоспособном возрасте;

- случаев с инфарктом миокарда и другие;

- В отделениях стационара -

- случаев закончившихся летальным исходом;

- случаев затянувшихся свыше контрольных сроков пребывания больного;

- случаев повторной госпитализации (с интервалом одного месяца при одном и том же диагнозе) и другие по перечню дефектов (экспертного поля).

Кроме того, врач-эксперт обязан провести контрольный осмотр не менее 5 пациентов, посетивших поликлинику в связи с заболеваниями (при экспертизе амбулаторной помощи), и не менее 3 пациентов, находящихся на лечении в отделениях (при экспертизе стационарной помощи), с целью определения достоверности, соответствия действительности сведений, содержащихся в медицинской документации.

При отборе случаев на экспертизу рекомендуется учитывать преемственность в работе различных этапов медицинской помощи. Например: при получении в стационаре данных о факте поздней госпитализации, расхождении клинического и поликлинического диагнозов, экстренной госпитализации больного с обострением хронического заболевания, необходимо изучить документацию, отражающую помощь этому больному на догоспитальном этапе, с целью выявления возможных дефектов медпомощи. В стационаре должен быть изучен "Журнал отказов в госпитализации".

В процессе экспертизы каждого конкретного случая медицинской помощи врач-эксперт должен ответить на следующие вопросы:

1) Соблюдены ли обязательные требования к ведению медицинской документации? (Порядок ведения медицинской документации определяется приказом Минздрава СССР N 1030 от 04.10.1980 г.)

2) Достоверна ли содержащаяся в медицинских документах информация?

3) Результативна ли оказанная медицинская помощь? Соответствует ли состояние пациента на момент окончания лечения желаемому позитивному исходу? (Желаемым исходом, в зависимости от конкретного случая может быть: восстановление трудоспособности, ремиссия, неполная ремиссия, сохранение жизни и т.д.?).

4) Соответствует ли длительность лечения контрольным срокам?

5) Не было ли дефектов медицинской помощи? К дефектам медицинской помощи следует относить:

а) диагностическую ошибку (неверный или запоздалый диагноз, в том числе, неправильное определение показаний к госпитализации на догоспитальном этапе - поздняя госпитализация, расхождение диагнозов и т.д.), если она не обусловлена сложным, атипичным течением заболевания или другими объективными причинами;

б) невыполнение, а равно несвоевременное /запоздалое/ или технически ошибочное выполнение какого-либо необходимого больному лечебного или диагностического мероприятия (неоказание или несвоевременное оказание медицинской помощи);

в) выполнение какого-либо противопоказанного или не показанного (излишнего) лечебного или диагностического мероприятия (тем более опасного, болезненного или неприятного для пациента);

г) преждевременное прекращение лечения (в части, преждевременная выписка из стационара), не связанное с объективными причинами (например, с чрезвычайной ситуацией, настоянием пациента или его родственников, нарушением больничного режима и т.д.);

д) этико-деонтологический дефект - подтвержденный факт грубости, невнимательного отношения к пациенту;

е) госпитальная (внутрибольничная) инфекция, в т.ч. раневая.

Не должны считаться дефектами медицинской помощи ошибки, обусловленные объективными, не зависящими от медицинского персонала и администрации ЛПУ причинами, например, атипичным течением заболевания, объективной сложностью диагностики, не поддающимися обнаружению и коррекции особенностями индивидуальной реактивности организма пациента и т.п.

6) Если дефекты медицинской помощи были, какова степень их тяжести? Различают три степени тяжести дефектов медицинской помощи:

а) незначительные - оказавшие второстепенное среди прочих факторов влияние на исход и сроки лечения;

б) существенные - оказавшие очевидное неблагоприятное влияние на исход и сроки лечения;

в) тяжелые - явившиеся непосредственной причиной неблагоприятного исхода лечения (летальный исход, инвалидность, хронизация и т.д.), либо вызвавшие угрозу жизни больного в процессе лечения.

По итогам проверки врач-эксперт оформляет "Акт экспертного контроля качества медицинской помощи" в двух экземплярах по утвержденной форме. Первый экземпляр - в учреждение, направившее врача-эксперта на экспертизу, второй экземпляр - руководителю ЛПУ.

Принципы обоснования врачебных ошибок

1. Врачебную ошибку следует обосновывать, указывая только ее непосредственные негативные следствия.

1.1. Ошибки сбора информации о пациенте в основном оказывают влияние на процесс оказания помощи и его оценку (чаще всего на постановку и оценку диагноза). Ошибки сбора информации о пациенте обусловлены не использованием необходимых или использованием непоказанных методов инструментальной и лабораторной диагностики. В ряде случаев ошибки сбора информации о пациенте могут непосредственно повлиять и на другие этапы процесса помощи - в частности, на выбор лечения и его оценку (отсутствие аллергологического анамнеза у больного с бронхиальной астмой, отсутствие сведений об эффекте проведенного лечения и др.).

1.2. Ошибки диагноза в основном влияют на процесс оказания помощи (лечение и преемственность). Неправильно поставленный диагноз оказывает негативное влияние на лечение в тех случаях, когда оно было необходимо, но не проводилось, и на преемственность - когда необходимое тактическое решение не было осуществлено. Неправильно поставленный диагноз влияет на лечение тогда, когда оно не проводилось, но не было нужным и на преемственность, когда осуществленное тактическое решение не было необходимым.

1.3. Ошибки лечения в основном влияют на состояние пациента, ресурсы здравоохранения и управление здравоохранением. Если влияние неверного лечения на состояние пациента незначительно, ошибки лечения должны обосновываться с указанием негативного влияния и на социальные ресурсы. Ошибка лечения, повлекшая за собой возникновения нового патологического состояния, должна обосновываться с учетом ее негативного влияния на ресурсы диагностики, лечения, врачебные ресурсы данного или следующего (других) этапа медицинской помощи. В ряде случаев ошибки лечения могут оказать непосредственное негативное влияние на процесс оказания помощи - в частности, затрудняя постановку диагноза на следующих этапах медицинской помощи (введение наркотических анальгетиков больному с симптомами "острого живота" на догоспитальном этапе).

1.4. Ошибки преемственности в основном влияют на ресурсы здравоохранения (ресурсы диагностики, лечения, врачебные ресурсы данного и следующего этапов медицинской помощи) и управление здравоохранением. В ряде случаев ошибки преемственности смогут оказать непосредственное негативное влияние на состояние пациента и социальные ресурсы (невыполнение срочной госпитализации больного с жизнеугрожающим состоянием).

2. Негативное влияние врачебной ошибки на ресурсы диагностики подразумевает ее влияние на деятельность специалистов, обеспечивающих проведение инструментальных и (или) лабораторных исследований. Обоснование врачебной ошибки через влияние на врачебные ресурсы применяется в тех случаях, когда ее следствием является перерасход или не использование времени лечащего врача или консультанта.

3. Негативное влияние врачебной ошибки на ресурсы здравоохранения всегда сочетается с ее влиянием на управление здравоохранением, так как неверное использование ресурсов здравоохранения неизбежно затрудняет оценку потребности в них.

4. При обосновании врачебной ошибки через негативное влияние на социальные ресурсы следует выбирать только одно, наиболее значимое следствие (или преждевременную смерть, или инвалидность, или снижение трудовой активности пациента, или снижение трудовой активности окружающих).

Варианты обоснования врачебной ошибки определяются особенностями конкретного случая и реальными условиями оказания медицинской помощи. Отсутствие обоснования лишает эксперта возможности квалифицировать то или иное неверное действие врача, как врачебную ошибку.

Причины и условия возникновения врачебных ошибок

I. Причины врачебных ошибок делятся на: объективные и субъективные.

Объективные причины ошибок диагностики.

1. Недостаточные сведения в медицинской науке о сути и механизмах патологического процесса.

2. Поздняя госпитализация и тяжесть состояния больного.

3. Редкость заболевания.

4. Асимптомное или мало симптомное лечение заболевания.

5. Отсутствие возможности проведения специальных исследований.

6. Невозможность получения консультации соответствующих специалистов.

II. Условия, способствующие возникновению ошибок.

1. Кратковременность контакта врача и пациента.

2. Критические ситуации, в которых врач должен принимать решение.

3. Неблагоприятная обстановка, в которой врач проводит исследование больного (шум, недостаточная освещенность и т.п.).

4. Отсутствие или неполнота информации о больном, полученной на предшествующих этапах медицинской помощи.

5. Отсутствие необходимых диагностических приборов.

Ошибки лечения, как правило, являются следствием ошибок диагностики и в связи с этим обусловлены теми же причинами.

К специфическим причинам и условиям возникновения ошибок лечения относятся:

1. Отсутствие медикаментов или не ритмичное снабжение ими.

2. Отсутствие или недостаток применяемых с лечебной целью приборов или инструментов (катетеры, иглы, шовный материал и т. п.).

Ошибки преемственности обусловлены главным образом отсутствием единого представления о диагностике, лечения и об организации медицинской помощи больным с данным заболеванием в условиях конкретного региона.

III. Субъективные причины врачебных ошибок.

Они значительно преобладают над объективными. Причинами возникновения субъективных ошибок являются:

1. Недостаточная квалификация врача:

- незнание;

- неспособность к клиническому мышлению;

- некоторые характерологические особенности (грубость, заносчивость и т.п.);

2. Неполнота обследования.

3. Переоценка возможностей современных методов исследования или абсолютизация мнения консультанта.

IV. Условия, способствующие возникновению объективных врачебных ошибок.

1. Плохая организация системы повышения квалификации врачей (нет механизма, позволяющего решить чему учить конкретного врача).

2. Отсутствие контроля действий начинающих врачей более опытными специалистами (современная система интернатуры).