Приложение N 1. Формы документов, используемые Министерством здравоохранения и социального развития Республики Калмыкия в процессе лицензирования медицинской, фармацевтической деятельности, деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, а также при осуществлении контроля за соответствием качества оказываемой медицинской помощи установленным стандартам

Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.

Приложение N 1
к приказу Минздравсоцразвития РК
от 25 мая 2010 г. N 431-пр

Формы документов, используемые Министерством здравоохранения и социального развития Республики Калмыкия в процессе лицензирования медицинской, фармацевтической деятельности, деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, а также при осуществлении контроля за соответствием качества оказываемой медицинской помощи установленным стандартам.

1. Опись документов (форма N 1, N 2);

2. Уведомление о предоставлении лицензии (форма N 3);

3. Уведомление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (форма N 4);

4. Уведомление о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии (форма N 5);

5. Выписка из приказа Минздравсоцразвития РК о предоставлении лицензии (форма N 6);

6. Выписка из приказа Минздравсоцразвития РК о переоформлении лицензии (форма N 7);

7. Выписка из приказа Минздравсоцразвития РК об отказе в предоставлении лицензии (форма N 8);

8. Выписка из приказа Минздравсоцразвития РК об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (форма N 9);

9. Выписка из приказа Минздравсоцразвития РК о досрочном прекращении действия лицензии (форма N 10);

10. Уведомление о приостановлении действия лицензии на основании решения суда (форма N 11);

11. Уведомление о возобновлении действия лицензии (форма N 12)

12. Выписка из приказа Минздравсоцразвития РК об аннулировании лицензии на основании решения суда (форма N 13);

13. Приказ о проведении проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя (форма N 14);

14. Заявление о согласовании с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя, относящихся к субъектам малого или среднего предпринимательства (форма N 15);

15. Акт проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя (форма N 16);

16. Справка по проверке оказания медицинской помощи (форма N 17);

17. Справка по проверке медицинской помощи льготной категории граждан по программе ОНЛС (форма N 18).

18. Справка по проверке возможности выполнения соискателем лицензии (лицензиатом) лицензионных требований и условий для осуществления медицинской деятельности (форма N 19);

19. Справка по проверке соблюдения лицензиатом лицензионных требований и условий при осуществлении медицинской деятельности (форма N 20);

20. Справка по проверке возможности выполнения соискателем лицензии/плановой проверки соблюдения лицензионных требований и условий лицензиатом при осуществлении фармацевтической деятельности (аптечное учреждение) (форма N 21);

21. Справка по проверке реализации программы ОНЛС льготной категории граждан, сохранивших право на НСУ (форма N 22).

22. Справка по проверке возможности выполнения соискателем лицензии/плановой проверки соблюдения лицензионных требований и условий лицензиатом при осуществлении деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ (форма N 23);

23. Предписание об устранении выявленных нарушений (форма N 24);

24. Протокол об административном правонарушении (форма N 25).

Форма N 1

Регистрационный номер
	заполняет лицензирующий орган

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что
	Наименование юридического лица/фамилия, имя и

(в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
в лице представителя соискателя лицензии (лицензиата)
представил, а лицензирующий орган -
		наименование лицензирующего органа
принял от соискателя лицензии (лицензиата) "___" ________ 200__ г. за N __________ нижеследующие документы для предоставления лицензии на медицинскую/фармацевтическую деятельность, переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии (нужное подчеркнуть).

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1	Заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской/фармацевтической деятельности (нужное подчеркнуть) с указанием заявляемых работ (услуг)
2	Копии учредительных документов
3	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за рассмотрение лицензирующим органом заявления о предоставлении лицензии
4	Копия выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил
5	Копии документов об образовании (послевузовском профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы руководителя юридического лица или его заместителя; Копии документов об образовании (послевузовском профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы индивидуального предпринимателя, связанный с выполнением работ (услуг)
6	Копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) специалистов, состоящих в штате соискателя лицензии или привлекаемых им на законном основании для осуществления работ (услуг); копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации)
7	Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования помещений для осуществления лицензируемой деятельности
8	Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности
9	* Копии регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия на используемую медицинскую технику (для медицинской деятельности).
10	* Копии документов об образовании и квалификации работников соискателя лицензии, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление этого вида деятельности (для медицинской деятельности).
11	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование

Копии документов, не заверенные нотариусом, предоставляются с предъявлением оригинала.

Документы принял:

Должность

сотрудника

Минздравсоцразвития РК

Фамилия

Имя

Отчество

Подпись

М.П.

Лицензирующего органа

Документы сдал соискатель лицензии

(лицензиат):

Руководитель соискателя лицензии

(лицензиата) или индивидуальный

предприниматель

Представитель соискателя лицензии

(лицензиата) по доверенности

N _________________

от "__" _____________

По почте

Подпись

М.П.

Заявителя

Форма N 2

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что			,
	(Ф.И.О.)
представитель соискателя лицензии (лицензиата)
		(наименование соискателя лицензии (лицензиата)
представил, а лицензирующий орган
	(наименование лицензирующего органа)
принял "__" ________ 200__ г. за N ____________ нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических и психотропных веществ, внесенных в Список II, Список III в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"; на обособленное подразделение (нужное подчеркнуть)

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1.	Заявление
2.	* Копии учредительных документов
3.	* Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования помещений, для осуществления деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ
4.	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины, с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (в размере 300 рублей) за рассмотрение заявления о предоставлении лицензии
5.	* Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица
6.	* Копии документов, об образовании лиц, осуществляющих деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, а так же о квалификации фармацевтических и медицинских работников
7.	* Копии справок, выданных учреждениями государственной или муниципальной системы здравоохранения об отсутствии у работников заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом, а так же об отсутствии среди указанных работников лиц, признанных непригодными к осуществлению отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источниками повышенной опасности
8.	* Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в силу своих служебных обязанностей получат доступ непосредственно к наркотическим средствам и психотропным веществам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ, в том числе совершенное вне пределов Российской Федерации, а равно о том, что указанным работникам не предъявлено обвинение в совершении преступлений, связанных с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ
9.	* Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии установленным требованиям объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ и психотропных веществ
10	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование

* Копии документов, не засвидетельствованные в нотариальном порядке, представляются с предъявлением оригинала.

Документы сдал			Документы принял

(Ф.И.О., должность, подпись) М.П.			(Ф.И.О., должность, подпись) М.П.

Форма N 3

Штамп лицензирующего органа

Лицензиату

___________________________

Почтовый адрес: ___________

___________________________

Уведомление

Министерство здравоохранения и социального развития Республики Калмыкия сообщает о предоставлении лицензии на *медицинскую деятельность/ *фармацевтическую деятельность/ *деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"/

* деятельность, связанную с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах", в части:

__* хранение

__* отпуск

__* использование

__* уничтожение

__* перевозка

__* приобретение

__* реализация

N [N лицензии] [наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя] сроком действия с [дата начала действия лицензии] по [дата окончания действия лицензии] на объекте по адресу: [адрес места осуществления деятельности], на заявленные виды работ (услуг).

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Республики Калмыкия от [дата приказа] N [N приказа].

Отказано в части заявленных работ (услуг): [перечень работ (услуг)], приказ Министерства здравоохранения и социального развития Республики Калмыкия от [дата приказа] N [N приказа] в связи ________________________________________________________________________.

_____________________________

* Нужное указать

Министр

Исполнитель (ФИО, телефон)

Форма N 4

Штамп лицензирующего органа

Лицензиату

___________________________

Почтовый адрес: ___________

___________________________

Уведомление

Министерство здравоохранения и социального развития Республики Калмыкия сообщает о переоформлении [наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя] документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность/ фармацевтическую деятельность/ деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"/ деятельность, связанную с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах", с ___________ по ____________, предоставленную
наименование лицензирующего органа
на N [N лицензии] сроком действия с _____________ до окончания срока действия ранее выданной лицензии.
Юридический адрес, место жительства ИП
Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности:
Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Республики Калмыкия от [дата приказа] N [N приказа].
Для получения лицензии необходимо предоставить документ, удостоверяющий личность гражданина, и доверенность на право получения лицензии.

_____________________________

* Нужное указать

Министр

Исполнитель (ФИО, телефон)

Форма N 5

Штамп лицензирующего органа

Лицензиату

___________________________

Почтовый адрес: ___________

___________________________

Уведомление

Министерство здравоохранения и социального развития Республики Калмыкия сообщает о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии N [N лицензии] [наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя] сроком действия с [дата начала действия лицензии] по [дата окончания действия лицензии] на объекте по адресу: [адрес места осуществления деятельности], на заявленные виды работ (услуг).

Для получения лицензии необходимо предоставить документ, удостоверяющий личность гражданина, и доверенность на право получения лицензии.

Министр

Исполнитель (ФИО, телефон)

Форма N 6

Штамп лицензирующего органа

ИФНС

Почтовый адрес ИФНС:

Выписка из приказа Минздравсоцразвития РК

от "___" _________ 200_ г.

В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", *постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности"/ *постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. N 416 "Об утверждении Положения о лицензировании фармацевтической деятельности"/ *постановлением Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006 г. N 648 "Об утверждении положений о лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ":

1. предоставить лицензию на осуществление *медицинской деятельности/ *фармацевтической деятельности/ *деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"/ *деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах", в части:

__* хранение

__* отпуск

__* использование

__* уничтожение

__* перевозка

__* приобретение

__* реализация

N _______________ сроком на 5 лет с _____________ по ____________

наименование юридического лица/ фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя:

_________________________________________________________________________

юридический адрес, место жительства индивидуального предпринимателя:

_________________________________________________________________________

ИНН: ____________________________________________________________________

ГРН/ОГРН: _______________________________________________________________

адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности:

_________________________________________________________________________

_____________________________

* Нужное указать

Выписка верна.

Министр

Исполнитель (ФИО, телефон)

Форма N 7

Штамп лицензирующего органа

ИФНС

Почтовый адрес ИФНС:

Выписка из приказа Минздравсоцразвития РК

от "___" _________ 200_ г.

В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", *постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности"/ *постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. N 416 "Об утверждении Положения о лицензировании фармацевтической деятельности"/ *постановлением Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006 г. N 648 "Об утверждении положений о лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ":

1. переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление *медицинской деятельности/ *фармацевтической деятельности/ *деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"/ *деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах", N __________ сроком действия с ________ по ____________, предоставленную

________________________________________, на N ________, сроком действия

(наименование лицензирующего органа)

с __________________ до окончания срока действия ранее выданной лицензии.

Наименование юридического лица/ фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя:

_________________________________________________________________________

юридический адрес, место жительства индивидуального предпринимателя:

_________________________________________________________________________

ИНН: __________________________; ГРН/ОГРН: _____________________________;

адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности:

_________________________________________________________________________ ____

_____________________________

* Нужное указать

Выписка верна.

Министр

Исполнитель (ФИО, телефон)

Форма N 8

Штамп лицензирующего органа

Соискателю лицензии/лицензиату

___________________________

Почтовый адрес: ___________

___________________________

Выписка из приказа Минздравсоцразвития РК

от "___" _________ 200__ г.

1. отказать в предоставлении лицензии на осуществление *медицинской деятельности/ *фармацевтической деятельности/ *деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"/ *деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах",

наименование юридического лица/ ФИО ИП: _________________________________

юридический адрес, место жительства ИП: _________________________________

ИНН: ______________________; ГРН/ОГРН: _________________________;

адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности:

_________________________________________________________________________

Причины отказа:

- нарушения ст. ________ Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности";

- нарушения пунктов ___________ *Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 30/ *Положения о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 06.07.2006 N 416/ *Положения о лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"/ *Положения о лицензировании деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах" (Акт проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий от __________).

_____________________________

* Нужное указать

Выписка верна.

Министр

Исполнитель (ФИО, телефон)

Форма N 9

Штамп лицензирующего органа

Лицензиату

___________________________

Почтовый адрес: ___________

___________________________

Выписка из приказа Минздравсоцразвития РК

от "___" _________ 200__ г.

1. отказать в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление *медицинской деятельности/ *фармацевтической деятельности/ *деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"/ *деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах", N __________ сроком действия с ________________ по __________________,

предоставленную _________________________________________________________,

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица / ФИО ИП: ________________________________

юридический адрес/место жительства ИП: __________________________________

ИНН _______________________, ГРН/ОГРН __________________________________

адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности:

_________________________________________________________________________

Причины отказа:

- нарушения ст. _____________ Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности";

- нарушения пунктов ___________ *Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 30/ *Положения о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 06.07.2006 N 416/ *Положений о лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II и Список III в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах", утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 04.11.2006 N 648.

_____________________________

* Нужное указать

Выписка верна.

Министр

Исполнитель (ФИО, телефон)

Форма N 10

Штамп лицензирующего органа

ИФНС

Выписка из приказа Минздравсоцразвития РК

от N

В соответствии со ст. 13 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", *постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 30 "Об утверждении Положений о лицензировании медицинской деятельности"/ *постановлением Правительства Российской Федерации от 06.07.2006 N 416 "Об утверждении Положения о лицензировании фармацевтической деятельности"/ *постановлением Правительства Российской Федерации от 04.11.2006 N 648 "Об утверждении положений о лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ":

1. на основании заявления (наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя) от _________ N _____ досрочно прекратить действие лицензии на осуществление *медицинской/ *фармацевтической деятельности/ *деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"/ *деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах", предоставленную

________________________________________________________________________.

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица, ФИО ИП __________________________________

юридический адрес, место жительства ИП: ___________________________________

ИНН _____________________________; ОГРН ________________________________;

адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности:

_________________________________________________________________________

_____________________________

* Нужное указать

Выписка верна

Министр

Исполнитель

Форма N 11

Штамп лицензирующего органа

ИФНС/лицензиату

Уведомление

приостановить действие лицензии на осуществление *медицинской/ *фармацевтической деятельности/ *деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"/ *деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах", N ______________ сроком действия с ______ по ___________, предоставленную (наименование лицензирующего органа) сроком на _________.

наименование юридического лица, ФИО ИП __________________________________

юридический адрес, место жительства ИП __________________________________

ИНН ___________________________; ОГРН __________________________;

адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности

_________________________________________________________________________

_____________________________

* Нужное указать

Выписка верна

Министр

Исполнитель

Форма N 12

Штамп лицензирующего органа

ИФНС/лицензиату

Уведомление

1. возобновить действие лицензии на осуществление *медицинской/ *фармацевтической деятельности/ *деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"/ *деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах", N ______ сроком действия с ______ по ________, предоставленную

_________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица, ФИО ИП _________________________________

юридический адрес, место жительства ИП __________________________________

ИНН _________________________; ОГРН ____________________;

адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности:

_________________________________________________________________________

_____________________________

* Нужное указать

Выписка верна

Министр

Исполнитель

Форма N 13

Штамп лицензирующего органа

ИФНС/лицензиату

Выписка из приказа Минздравсоцразвития РК

от N

1. аннулировать лицензию на осуществление *медицинской/ *фармацевтической деятельности/ *деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"/ *деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах", N _______________ сроком действия с __________ по ________________, предоставленную

_________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица, ФИО ИП __________________________________

юридический адрес, место жительства ИП __________________________________

ИНН ________________________; ОГРН _________________________;

адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности

________________________________________________________________________

_____________________________

* Нужное указать

Выписка верна

Министр

Исполнитель

Форма N 14

Министерство здравоохранения и социального развития Республики Калмыкия

(наименование органа государственного контроля (надзора))

РАСПОРЯЖЕНИЕ (ПРИКАЗ)
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Калмыкия о проведении проверки
_________________________________________________________________________
(плановой/внеплановой, документарной/выездной)
проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя
от "___" _____________ г. N ________

1. Провести проверку в отношении


(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
2. Назначить лицом(ми), уполномоченным(ми) на проведение проверки:


(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного лица (должностных лиц), уполномоченного(ых) на проведение проверки)
3. Привлечь к проведению проверки в качестве экспертов, представителей экспертных организаций, следующих лиц:


(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должности привлекаемых к проведению проверки экспертов, представителей экспертных организаций)
4. Установить, что:
настоящая проверка проводится с целью:


При установлении целей проводимой проверки указывается следующая информация: а) в случае проведения плановой проверки: - ссылка на ежегодный план проведения плановых проверок с указанием способа его доведения до сведения заинтересованных лиц; б) в случае проведения внеплановой выездной проверки: - ссылка на реквизиты ранее выданного проверяемому лицу предписания об устранении выявленного нарушения, срок для исполнения которого истек; - ссылка на реквизиты обращений и заявлений, поступившие в проверяющий орган; краткое изложение информации о фактах причинения вреда жизни, здоровью граждан, вреда животным, растениям, окружающей среде, безопасности государства или возникновения реальной угрозы причинения такого вреда, возникновения чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера или их угрозы, реквизиты и краткое изложение информации из заявления гражданина о факте нарушения его прав, предоставленных законодательством Российской Федерации о правах потребителей; в) в случае проведения внеплановой выездной проверки, которая назначается в отношении субъекта малого и среднего предпринимательства и подлежит согласованию с органами прокуратуры, но в целях принятия неотложных мер должна быть проведена незамедлительно в связи с причинением вреда либо нарушением проверяемых требований, если такое причинение вреда либо нарушение требований обнаружено непосредственно в момент его совершения: - ссылка на прилагаемую копию документа (рапорта, докладной записки и т.п.), представленного должностным лицом, обнаружившим нарушение;
задачами настоящей проверки являются:



5. Предметом настоящей проверки является (отметить нужное): соблюдение обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами; соответствие сведений, содержащихся в уведомлении о начале осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности, обязательным требованиям; выполнение предписаний органов государственного контроля (надзора), органов муниципального контроля; проведение мероприятий: по предотвращению причинения вреда жизни, здоровью граждан, вреда животным, растениям, окружающей среде; по предупреждению возникновения чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера; по обеспечению безопасности государства; по ликвидации последствий причинения такого вреда.
6. Проверку провести в период с "__" _______ 20__ г. по "__" ______ 20__ г. включительно.
7. Правовые основания проведения проверки:


(ссылка на положение нормативного правового акта, в соответствии с которым осуществляется проверка; ссылка на положения (нормативных) правовых актов, устанавливающих требования, которые являются предметом проверки)
8. В процессе проверки провести следующие мероприятия по контролю, необходимые для достижения целей и задач проведения проверки:

9. Перечень административных регламентов проведения мероприятий по контролю (при их наличии) необходимых для проведения проверки:

(с указанием их наименований, содержания, дат составления и составивших лиц (в случае отсутствия у органа государственного контроля (надзора) или муниципального контроля полной информации - с указанием информации, достаточной для идентификации истребуемых))


(должность, фамилия, инициалы руководителя, заместителя руководителя органа государственного контроля (надзора), органа муниципального контроля, издавшего распоряжение или приказ о проведении проверки)
	(подпись, заверенная печатью)



(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) и должность должностного лица, непосредственно подготовившего проект распоряжения (приказа), контактный телефон, электронный адрес (при наличии))

Форма N 15

(наименование органа прокуратуры)

от Министерства здравоохранения и социального развития Республики Калмыкия

юридический адрес: 358000, Республика Калмыкия, г. Элиста, ул. Н. Очирова, 6

ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласовании Министерством здравоохранения и социального развития Республики Калмыкия, с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя, относящихся к субъектам малого или среднего предпринимательства

В соответствии со статьей 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 52, ст. 6249) просим согласия на проведение внеплановой выездной проверки в отношении
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, место жительства индивидуального предпринимателя, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя, идентификационный номер налогоплательщика; номер реестровой записи и дата включения сведений в реестр субъектов малого или среднего предпринимательства)
осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу:

Основание проведения проверки:

(ссылка на положение Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля")
Дата начала проведения проверки: "__" ______________ 20__ года.
Время начала проведения проверки: "__" _____________ 20__ года.
(указывается в случае, если основанием проведения проверки является часть 12 статьи 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля")
Приложения:


	(копия распоряжения или приказа руководителя, заместителя руководителя Министерства, о проведении внеплановой выездной проверки. Документы, содержащие сведения, послужившие основанием для проведения внеплановой проверки)

(наименование должностного лица)			(подпись)	(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется))
М.П.		Дата и время составления документа: _________

Форма N 16

(место составления акта)		"__" ___________ 20__ г. (дата составления акта)


		(время составления акта)

АКТ ПРОВЕРКИ
органом государственного контроля (надзора) юридического лица, индивидуального предпринимателя
N ________

"__" ___________20__ г. по адресу:

(место проведения проверки)

На основании:

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени, отчества (в случае, если имеется), должность руководителя, заместителя руководителя органа государственного контроля (надзора), органа муниципального контроля, издавшего распоряжение или приказ о проведении проверки)

была проведена проверка в отношении:

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Продолжительность проверки:

Акт составлен:

(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа муниципального контроля)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен: (заполняется при проведении выездной проверки)

(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:

(заполняется в случае проведения внеплановой проверки субъекта малого или среднего предпринимательства)

Лицо(а), проводившее проверку:

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию к проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (в случае, если имеются), должности экспертов и/или наименование экспертных организаций)

При проведении проверки присутствовали:

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами:

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности, обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний):

нарушений не выявлено

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

(подпись проверяющего)

(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

(подпись проверяющего)

Прилагаемые документы:

Подписи лиц, проводивших проверку:

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

"__" __________ 20__ г.

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)

Форма N 17

Справка по проверке оказания медицинской помощи

Комиссией Министерства здравоохранения и социального развития Республики Калмыкия в составе:
(члены комиссии должность, ФИО)

действующей на основании приказа Минздравсоцразвития Республики Калмыкия от "__" ____________ 200_ г. N ____________________,
в присутствии:
(представитель юридического лица или представитель индивидуального предпринимателя, присутствовавшие при проведении мероприятия по контролю, ФИО)
была осуществлена проверка качества оказания медицинской помощи
(гражданин/гражданка/граждане), которому была оказана (не оказана) медицинская помощь, ФИО)
в:
	(наименование проверяемого юридического лица или фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя, адрес, по которому осуществляется медицинская деятельность, местонахождение юридического лица)
с "____" _____________ 200__ г. по "____" ____________ 200__ г.
В ходе проверки установлено:
1. Анализируемая медицинская документация:

2. Проведение экспертизы качества медицинской помощи:
2.1. обоснованность госпитализации:
2.2. оценка адекватной тактики и объема помощи:
3. Сведения о соответствии стандартам медицинской помощи:
4. Наличие соответствующего материально-технического оснащения, включая оборудование, инструменты, транспорт, документацию, согласно разрешенных видов работ и услуг и обеспечивающих использование медицинских технологий, разрешенных к применению Минздравсоцразвития России.

5. Сведения о профессиональной подготовке специалистов

6. Обеспечение лечебно-диагностического процесса лекарственными средствами, изделиями медицинского назначения, в том числе в рамках территориальной Программы государственных гарантий оказания гражданам Республики Калмыкия бесплатной медицинской помощи:

7. Лицензия на вид деятельности
выдана
		(лицензирующий орган)
N ___ от "__" ___________ г. Срок действия лицензии до "__" _______ г.,
Приложение N _____ от "_____" _______ г. по адресу места осуществления деятельности: ______________________________________, на виды работ и услуг:
8. Документы, регламентирующие внутренний распорядок работы медицинской организации


9.1. Наличие документов, регламентирующих организацию работы медицинской организации, индивидуального предпринимателя по внутриведомственному контролю качества медицинской помощи (Приказ об организации системы внутриведомственного контроля качества медицинской помощи, создании комиссии по внутриведомственному контролю качества медицинской помощи, положение о контроле качества медицинской помощи):

9.2. Наличие должностных инструкций персонала, положения о структурных подразделениях, нормативные документы, методики и инструкции для обеспечения деятельности структурных подразделений:

9.3. Ведение медицинской учетной и отчетной документации, соблюдение "Типовой инструкции по заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений"
10. Штатное расписание, его соответствие выполняемым видам работ и услуг, наличие в штате специалистов, оказавших медицинскую помощь:

11. Оценка состояния и использования кадровых и материально-технических ресурсов, возможности гарантировать требуемый уровень качества медицинской помощи медицинской организацией и индивидуальным предпринимателем:
12. Сведения о выявленных нарушениях, касающихся оказанной (неоказанной) медицинской помощи, об их характере, о лицах, на которых возлагается ответственность за совершение этих нарушений:
Выводы комиссии

Рекомендации комиссии

Члены комиссии:
(должность, Ф.И.О.)			(подпись)

(должность, Ф.И.О.)			(подпись)

Форма N 18

Справка
проверки медицинской помощи льготной категории граждан по программе ОНЛС
от "___" _________ 200_ года
___________________________________
(наименование ЛПУ)

Комиссией Министерства здравоохранения и социального развития Республики Калмыкия в составе: _______________, действующей на основании приказа Минздравсоцразвития РК от "___" __________ 200_ г. N _____ осуществлена проверка оказания медицинской помощи гражданам, имеющим право на получение государственной социальной помощи в части обеспечения необходимыми лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения, отпускаемыми по рецептам врачей бесплатно в ЛПУ _______________ за период

юридический адрес:

адрес места осуществления деятельности:

При проверке со стороны ЛПУ __________ присутствовали:

К экспертизе представлены/ не представлены:

- сегмент федерального регистра лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи;

- копии рецептов на лекарственные средства, выписанных гражданам, медицинские карты которых были запрошены согласно приложению N 1;

- медицинские карты амбулаторных граждан, получивших ЛС (приложение N 1);

- перечень врачей, имеющих право выписки рецептов;

- журнал заключений врачебной комиссии.

Нормативная база организации дополнительного лекарственного обеспечения в ЛПУ _____________ представлена:

1. Медицинская документация ведется/не ведется согласно приказу N 255 от 22 ноября 2004 г. "О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг":

- учетная форма N 025/у-04 "Медицинская карта амбулаторного больного";

- учетная форма N 030-П/у "Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг";

- учетная форма N 030-Р/у "Сведения о лекарственных средствах, выписанных и отпущенных участка гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг";

- "Журнал учета рецептурных бланков формы N 148-1/у-04(л) в лечебно-профилактических учреждениях".

2. Автоматизированная выписка рецептов гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг, на ПК "Корвет" в ЛПУ ______ налажена/не налажена

3. Ответственными по персонифицированному учету выписки льготных рецептов и сдаче отчетных форм по программе ОНЛС назначены (N приказа, дата)

4. Создана/не создана постоянно действующая подкомиссия для осуществления контроля над назначением и выпиской ЛС отдельным категориям граждан (N приказа, дата).

Заявка ЛПУ ________________ на 1 полугодие 2010 г. разделена/не разделена помесячно на терапевтические и педиатрические участки.

Месячная заявка от ЛПУ _____ в соответствии с приказом МЗСР РК N 75-пр от 28.01.2009 г. "О регламенте взаимодействия участников реализации Программы ОНЛС_" направлена/не направлена в аптечный пункт N ______.

Информация о наличии ЛС в аптечном пункте на врачебных участках имеется/не имеется по состоянию на ______. Информация о наличии ЛС из аптечного пункта поступает ежедневно/еженедельно в соответствии с приказом МЗСР РК N 75-пр от 28.01.2009 г. "О регламенте взаимодействия участников реализации Программы ОНЛС_".

У врачей терапевтических и педиатрических участков в наличии/отсутствуют стандарты оказания медицинской помощи, утвержденные приказом Минздравсоцразвития РК N 109 от 03.04.2007 г.

На отсроченном обеспечении находятся _______ рецептов: причина поставки на отсроченное обеспечение.

1. ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Для проведения контроля объемов и обоснованности выписки лекарственных средств гражданам, имеющим право на получение государственной социальной помощи, к экспертизе запрошено ____ медицинских карт амбулаторных больных. (приложение N 1)

2. Выявлены следующие нарушения

2. ВЫВОДЫ КОМИССИИ:

3. РЕКОМЕНДАЦИИ:

Проверка оказания медицинской помощи по программе ОНЛС осуществлена:


(Должность, ФИО)		(подпись)

Приложение 1
к акту проверки

ПЕРЕЧЕНЬ
Медицинских карт амбулаторного больного, запрошенных для проведения экспертизы качества оказания медицинской помощи гражданам, имеющим право на получение государственной социальной помощи в части обеспечения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения, отпускаемыми по рецептам врачей бесплатно
в ЛПУ ___________________
"___" _______________________ 200_ г.
(наименование ЛПУ)

	СНИЛС	ФИО	Дата рождения	Диагноз	Замечания
1
2
3
4
5

Форма N 19

Справка
по проверке возможности выполнения соискателем лицензии (лицензиатом) лицензионных требований и условий для осуществления медицинской деятельности

Комиссией Министерства здравоохранения и социального развития Республики Калмыкия в составе:





действующей на основании приказа Минздравсоцразвития РК от "__" __________ 200_ г. N ___________ осуществлена проверка возможности выполнения лицензионных требований и условий для осуществления медицинской деятельности:
(полное название соискателя лицензии (лицензиата))
юридический адрес:

контактный телефон:
по адресам мест осуществления деятельности:




Проверка полноты и достоверности сведений, указанных в документах, представленных для получения лицензии, проведена путем сопоставления с соответствующими сведениями из единого государственного реестра юридических лиц/единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей, а также из единого реестра сертификатов соответствия, выданных Федеральной налоговой службой и Федеральным агентством по техническому регулированию и метрологии. В результате проверки выявлено соответствие/несоответствие сведениям из единого государственного реестра юридических лиц/единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей в части:


Заявляемый перечень работ и услуг по адресу осуществления медицинской деятельности:



В результате проверки установлено:
1. Наличие и доступность информации для пациентов (наличие вывески, оформленной в соответствии с требованиями Закона РФ от 07.02.1992 N 2300-1 "О защите прав потребителей", наличие стенда с информацией, прейскурантом цен на оказание платных работ и услуг и т.д.):




2. Наличие учредительных и регистрационных документов (проверка соответствия сведений из единого государственного реестра юридических лиц/единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей, постановке на учет в налоговом органе, постановке на учет в государственном органе статистики)
ОГРН (ГРН) _______________________
ИНН ______________________________
ОКПО _____________________________
Учредительные документы:




3. Наличие у соискателя лицензии (лицензиата) принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании соответствующих помещений, зданий, необходимых для выполнения работ (услуг), соответствующих установленным к ним требованиям. (проверка пп. а п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):


4. Наличие соответствующего материально-технического оснащения, принадлежащего соискателю лицензии (лицензиату) на праве собственности или ином законном основании, включая оборудование, медицинскую технику, транспорт, необходимых для выполнения работ (услуг), соответствующих установленным к ним требованиям и обеспечивающих использование медицинских технологий, разрешенных к применению в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, (проверка пп. а п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):



5. Соблюдение требований эксплуатации медицинской техники и техники безопасности. Выполнение плана проведения комплексного технического обслуживания медицинской техники и поверки средств измерения. Наличие регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия на используемую медицинскую технику, проверка соответствия сведений данным единого реестра Ростехрегулирования (проверка пп. а, к п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):



6. Наличие у соискателя лицензии (лицензиата) - руководителя или заместителя руководителя юридического лица, либо у руководителя структурного подразделения, ответственного за осуществление лицензируемой деятельности, а также индивидуального предпринимателя, - высшего (среднего в случае выполнения работ и услуг по доврачебной помощи) профессионального медицинского образования, послевузовского или дополнительного профессионального (медицинского) образования и стажа работы по специальности не менее 5 лет (проверка пп. б, в п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):



7. Наличие в штате соискателя лицензии (лицензиата) или привлечение им на ином законном основании специалистов, необходимых для выполнения работ (услуг), имеющих высшее или среднее профессиональное (медицинское) образование и сертификат специалиста, соответствующие требованиям и характеру выполняемых работ и услуг (проверка пп. г п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):



8. Повышение квалификации специалистов, осуществляющих работы и услуги, не реже одного раза в 5 лет. Наличие специалистов, не прошедших повышение квалификации (проверка пп. д п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):



9. Проверка возможности соблюдения соискателем лицензии (лицензиатом) медицинских технологий, разрешенных к применению в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, наличия договоров с медицинскими организациями при условии невозможности выполнения соответствующих медицинских технологий лицензиатом (проверка пп. е п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):


10. Проверка наличия действующего санитарно-эпидемиологического заключения на объект деятельности соискателя лицензии (лицензиата), соблюдение санитарных правил для осуществления медицинской деятельности, соблюдение соискателем лицензии правил профилактики внутрибольничных инфекций (проверка пп. ж п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):


11. Проверка возможности обеспечения соискателем лицензии (лицензиатом) при осуществлении медицинской деятельности контроля за соответствием качества выполняемых работ и услуг установленным требованиям и стандартам (проверка пп. з п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):



12. Проверка возможности соблюдения соискателем лицензии (лицензиатом) правил предоставления платных медицинских услуг, утвержденных в установленном порядке, - наличие утвержденного прейскуранта на оказание платных работ и услуг и его соответствие с разрешенными лицензией работами (услугами), наличие контрольно-кассового аппарата, квитанций строгой отчетности, наличие специального разрешения соответствующего органа управлением здравоохранения субъекта Российской Федерации, муниципального управления или вышестоящей организации. Наличие договора на предоставление платных услуг, информированного согласия пациента (проверка пп. и п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):



13. Наличие в штате соискателя лицензии (лицензиата) специалистов, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или наличие у лицензиата договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление данных работ (услуг) (проверка пп. к п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):


14. Наличие и ведение соискателем лицензии (лицензиатом) при осуществлении медицинской деятельности учетной и отчетной медицинской документации (проверка пп. л п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):


15. Обеспечение лечебно-диагностического процесса лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения. Наличие аварийных аптечек, посиндромных наборов лекарственных препаратов для оказания неотложной помощи и др. (проверка пп. е п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):


В результате проведенной проверки полноты и достоверности сведений о соискателе лицензии (лицензиате) и возможности выполнения им лицензионных требований и условий с выездом на место установлено: соискателем лицензии (лицензиатом) представлены полные и достоверные сведения/представлены неполные и недостоверные сведения
Выводы:
установлено соответствие/несоответствие соискателя лицензии (лицензиата) лицензионным требованиям и условиям в части (с указанием пунктов справки и конкретных видов работ и услуг):



Проверка возможности выполнения лицензионных требований и условий для осуществления медицинской деятельности осуществлена:


(Должность, ФИО)		(подпись)


(Должность, ФИО)		(подпись)


(Должность, ФИО)		(подпись)

Форма N 20

Справка
по проверке соблюдения лицензиатом лицензионных требований и условий при осуществлении медицинской деятельности

Комиссией Министерства здравоохранения и социального развития Республики Калмыкия в составе:


действующей на основании приказа Минздравсоцразвития РК от "__" _____ 200_ г. N _____ осуществлена проверка соблюдения лицензионных требований и условий при осуществлении медицинской деятельности:
(полное название лицензиата)
юридический адрес:

контактный телефон:
по адресам мест осуществления деятельности:




В результате проверки установлено: 1. Наличие лицензии на медицинскую деятельность. Доступность информации для пациентов (наличие вывески, оформленной в соответствии с требованиями Федерального закона "О защите прав потребителей", наличие стенда с информацией о наличии лицензии с перечнем разрешенных работ (услуг), прейскуранта цен на оказание платных работ и услуг):




2. Выполнение лицензионных требований и условий, предложений и замечаний лицензирующих органов




3. Наличие учредительных и регистрационных документов (проверка соответствия сведений из единого государственного реестра юридических лиц/единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей, постановке на учет в налоговом органе, постановке на учет в государственном органе статистики)
ОГРН (ГРН) _______________________
ИНН ______________________________
ОКПО _____________________________
Учредительные документы:


4. Наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании соответствующих помещений, зданий, необходимых для выполнения работ (услуг), соответствующих установленным к ним требованиям: (проверка пп. а п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):


5. Наличие соответствующего материально-технического оснащения, принадлежащего соискателю лицензии на праве собственности или ином законном основании, включая оборудование, медицинскую технику, транспорт, необходимых для выполнения работ (услуг), соответствующих установленным к ним требованиям и обеспечивающих использование медицинских технологий, разрешенных к применению в порядке, установленном законодательством Российской Федерации (проверка пп. а п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):


6. Соблюдение требований эксплуатации медицинской техники и техники безопасности. Выполнение плана проведения комплексного технического обслуживания медицинской техники и поверки средств измерения. Наличие регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия на используемую медицинскую технику, проверка соответствия сведений данным единого реестра Ростехрегулирования (проверка пп. а, к п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):




7. Наличие у лицензиата - руководителя или заместителя руководителя юридического лица, либо у руководителя структурного подразделения, ответственного за осуществление лицензируемой деятельности, а также индивидуального предпринимателя, высшего (среднего в случае выполнения работ и услуг по доврачебной помощи) профессионального медицинского образования, послевузовского или дополнительного профессионального (медицинского) образования и стажа работы по специальности не менее 5 лет (проверка пп. б, в п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):



8. Наличие в штате лицензиата или привлечение им на ином законном основании специалистов, необходимых для выполнения работ (услуг), имеющих высшее или среднее профессиональное (медицинское) образование и сертификат специалиста, соответствующие требованиям и характеру выполняемых работ и услуг (проверка пп. г п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):


9. Повышение квалификации специалистов, осуществляющих работы и услуги, не реже одного раза в 5 лет. Наличие специалистов, не прошедших повышение квалификации (проверка пп. д п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):



10. Проверка соблюдения лицензиатом медицинских технологий, разрешенных к применению в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, наличия договоров с медицинскими организациями при условии невозможности выполнения соответствующих медицинских технологий (медицинских услуг) лицензиатом (проверка пп. е п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):
11. Проверка наличия действующего санитарно-эпидемиологического заключения на объект деятельности соискателя лицензии, соблюдение им санитарных правил при осуществлении им медицинской деятельности, наличие личных медицинских книжек, а также своевременности прохождения и соответствие объема предварительных и периодических медицинских осмотров медицинского персонала, соблюдение соискателем лицензии правил профилактики внутрибольничных инфекций (проверка пп. ж п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):


12. Обеспечение лицензиатом при осуществлении медицинской деятельности контроля за соответствием качества выполняемых работ и услуг установленным требованиям и стандартам (проверка пп. з п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):


13. Проверка соблюдения лицензиатом правил предоставления платных медицинских услуг, утвержденных в установленном порядке, - наличие утвержденного прейскуранта на оказание платных работ (услуг) и его соответствие с разрешенными лицензией работами (услугами), наличие контрольно-кассового аппарата, квитанций строгой отчетности, наличие специального разрешения соответствующего органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации, муниципального управления или вышестоящей организации. Наличие договора на предоставление платных услуг, информированного согласия пациента (проверка пп. и п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30)


14. Наличие в штате лицензиата специалистов, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или наличие у лицензиата договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление данных работ (услуг) (проверка пп. к п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):


15. Наличие и ведение лицензиатом при осуществлении медицинской деятельности учетной и отчетной медицинской документации (проверка пп. л п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):


16. Обеспечение лечебно-диагностического процесса лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения. Наличие аварийных аптечек, посиндромных наборов лекарственных препаратов для оказания неотложной помощи и др. (проверка пп. е п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):


17. Лица, ответственные за несоблюдение лицензионных требований и условий, выявленных при проведении проверки:

Выводы:



Проверка соблюдения лицензионных требований и условий осуществлена:


(Должность, ФИО)		(подпись)


(Должность, ФИО)		(подпись)


(Должность, ФИО)		(подпись)

Форма N 21

Справка по проверке возможности выполнения соискателем лицензии/соблюдения (лицензиатом) лицензионных требований и условий при осуществлении фармацевтической деятельности (аптечное учреждение)

Комиссией Министерства здравоохранения и социального развития Республики Калмыкия в составе

действующих на основании приказа Минздравсоцразвития РК от "__" _______ 200_ г. N ____ осуществлена проверка соблюдения/возможности выполнения лицензионных требований и условий, регламентированных постановлением Правительства Российской Федерации от 06.07.2006 N 416 "Об утверждении Положения о лицензировании фармацевтической деятельности"

(Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/ФИО индивидуального предпринимателя)

место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя:

адрес аптечного учреждения:

При проверке со стороны лицензиата/соискателя лицензии присутствовали:

Телефон/факс: Офис

Объект:

Основной государственный регистрационный номер

ИНН юридического лица, (индивидуального предпринимателя)

ИФНС

(наименование, адрес, код)

Уведомление из ИФНС

(для обособленных структурных подразделений)

Лицензия на осуществление фармацевтической деятельности предоставлена

(лицензирующий орган)

N _______ от "__" _______ 200_ г. Срок действия лицензии до "__" _______ г.

1. Договор аренды/субаренды от ______ N ____ сроком с "__" _____ г. по "__" _______ г. ______ арендодатель

свидетельство о праве собственности

на площадь _________, площадь аптечного учреждения ____________, площадь административно-бытовых помещений

2. Соответствие помещений аптечного учреждения установленным требованиям:

- обеспечение защиты поступающих лекарственных средств от атмосферных осадков при проведении погрузочно-разгрузочных работ

- наличие вывески аптечного учреждения

(с указанием организационно-правовой формы, наименования, юридического адреса, режима работы)

наличие помещений основного назначения:

- торговый зал

- материальные комнаты

- помещения для хранения лекарственных средств, требующих особых условий хранения

- производственные помещения

- наличие систем электроснабжения, водоснабжения, канализации, отопления

3. Наличие оборудования:

- шкафов для хранения отдельных групп лекарственных средств и документации

- стеллажей

- кондиционеров

(акт приемки основных средств на баланс или др. документы)

- холодильного оборудования

(акт приемки основных средств на баланс или др. документы)

- приборов для регистрации параметров воздуха, поверенных органами метрологического контроля в установленном порядке

- наличие и обеспечение исправности, точности, регулярности поверки измерительных приборов и оборудования в соответствии с требованиями нормативных документов

(для производственных аптек)

4. Организация ежедневного учета показателей температуры и влажности

5. Температура и влажность на момент проверки в каждой комнате, температура в холодильниках

6. Заключение государственной санитарно-эпидемиологической службы

(N, дата выдачи)

7. Санитарное состояние помещений и оборудования

- необходимость в капитальном или косметическом ремонте

- возможность проведения влажной уборки помещений и оборудования

- наличие промаркированного уборочного инвентаря, моющих дезинфицирующих средств и выделенного места для их хранения

- наличие спецодежды и шкафов для раздельного хранения спецодежды и верхней одежды

8. Заключение государственной противопожарной службы

(N, дата выдачи)

9. Организация охраны аптечного учреждения

10. Соблюдение/возможность выполнения условий хранения:

- лекарственных средств, требующих защиты от света

- термолабильных лекарственных средств

- пахучих и красящих лекарственных средств

- лекарственного растительного сырья

- дезинфицирующих средств

- легковоспламеняющихся веществ

- лекарственных препаратов списков "А" и "Б"

изделий медицинского назначения

других

- обеспечение сохранности сильнодействующих и ядовитых веществ

- наличие журнала учета лекарственных средств, подлежащих предметно-количественному учету

- результаты сверки книжного и фактического остатков учетных лекарственных препаратов

11. Соблюдение систематизации хранения лекарственных средств:

- по фармакологическим группам

- по способу применения

- хранение по компьютерной технологии или в алфавитном порядке

(номер, дата разрешения)

12. Оформление витрин

(по способу применения, по фармакотерапевтическим группам)

13. Наличие информации для населения:

- копия лицензии на фармацевтическую деятельность

- информация о телефонах и адресах органов управления здравоохранением и фармацевтической деятельностью

- книга отзывов и предложений

- о группах населения, имеющих право на бесплатное и льготное обеспечение, внеочередное обслуживание

- о лице, ответственном за льготное лекарственное обеспечение

(для аптечных организаций, осуществляющих льготный отпуск лекарственных препаратов)

- о номерах телефонов и режиме работы справочной фармацевтической службы

- о наименованиях отделов или зон отпуска соответствующих групп товаров

- о сроках хранения лекарственных препаратов, изготовленных в аптеке (аптечном пункте)

- таблички/бейджи с указанием ФИО и должности у сотрудников, обслуживающих население

- о дежурном администраторе (ФИО, должность) и нахождении кнопки сигнального вызова дежурного администратора (за исключением аптечного киоска)

- о перечне предметов, выдаваемых напрокат (при наличии пункта проката)

- копия или выписка из Федерального закона "О защите прав потребителей"

- копия или выписка из постановления Правительства Российской Федерации от 19.01.1998 N 55

- перечень лекарственных средств, отпускаемых без рецепта врача

14. Оформление ценников

(с указанием наименования лс, цены, даты, подписи ответственного лица)

15. Соблюдение правил отпуска, сроков действия рецептов на лекарственные препараты, подлежащие предметно-количественному учету; сроков хранения рецептов; наличие актов на уничтожение

16. Наличие минимального ассортимента лекарственных средств

17. Организация контроля качества ЛС, изготовленных в производственных аптеках: (приказ МЗ РФ N 214 от 16.07.1997):

17.1. Наличие выделенного и оборудованного рабочего места для проведения химического контроля

17.2. Наличие журналов:

- регистрации результатов органолептического, физического и химического контроля внутриаптечной заготовки, лекарственных форм, изготовленных по индивидуальным рецептам концентратов, полуфабрикатов, тритураций, спирта этилового и фасовки

- регистрации результатов контроля "воды очищенной", "воды для инъекций"

- регистрации результатов контроля лекарственных средств на подлинность

- регистрации результатов контроля отдельных стадий изготовления растворов для инъекций к инфузий

- регистрации режима стерилизации исходных лекарственных веществ, изготовленных лекарственных средств, вспомогательных материалов, посуды и прочее

17.3. Правильность оформления этикеток

17.4. Наличие на сборнике воды бирки с указанием даты ее получения, номера анализа и подписи проверившего

17.5. Правильность оформления штанглазов в помещениях хранения и ассистентской

17.6. Указание срока годности на внутриаптечной заготовке

17.7. Правильность оформления паспорта письменного контроля

17.8. Наличие записей в книгах учета лабораторных и фасовочных работ

18. Наличие сертификатов соответствия/информации в товарно-сопроводительных документах о сертификатах соответствия на лекарственные средства

19. Организация контроля за соблюдением сроков годности

(в том числе на бумажном носителе)

20. Соблюдение требований о запрещении продажи лекарственных средств, пришедших в негодность, с истекшим сроком годности, фальсифицированных и являющихся незаконными копиями лекарственных средств, зарегистрированных в Российской Федерации, а также об их уничтожении в соответствии со статьей 31 Федерального закона "О лекарственных средствах": - организация получения информации о запрещении продажи лекарственных средств

- наличие и организация хранения лекарственных средств с истекшим сроком годности, фальсифицированных, пришедших в негодность и лекарственных средств, являющихся незаконными копиями

- наличие актов по списанию лекарственных средств

- наличие договоров на уничтожение лекарственных средств

21. ФИО уполномоченного по качеству и номер приказа о его назначении

22. Наличие нормативной документации, регламентирующей фармацевтическую деятельность

23. Организация занятий по нормативно-методической документации

24. Организация внутренних проверок (наличие протоколов)

25. Наличие договоров на закупку продукции и копий лицензий поставщиков

26. Наличие и правильность оформления товарно-сопроводительных документов:

- приказ о назначении комиссии по приемке лекарственных средств

- журнал учета полученных от продавцов оригиналов счетов-фактур (ПП РФ N 914 от 02.12.2000)

- журнал учета выставленных покупателям счетов-фактур (ПП РФ N 914 от 02.12.2000)

товарные отчеты

- карточки складского учета (посерийный учет)

- уровень торговой наценки на лекарственные средства, входящие в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств

(название, N и дата нормативного акта субъекта РФ, регулирующего уровень торговой наценки на лекарственные средства)

27. Руководитель аптечного учреждения

- приказ о назначении

- оформление трудовых отношений, наличие необходимого стажа работы по специальности

- регистрационный номер и дата выдачи диплома

- регистрационный номер и дата выдачи сертификата специалиста

28. Наличие документов, подтверждающих фармацевтическое образование специалистов

29. Наличие сертификатов специалистов

30. Штатное расписание

31. Оформление трудовых отношений со специалистами в соответствии с

требованиями Трудового законодательства РФ

32. Правила внутреннего трудового распорядка

(наличие отметок об ознакомлении сотрудниками)

33. Наличие функционально-должностных инструкций (с отметкой об ознакомлении):

на специалистов

на вспомогательный персонал

34. Индивидуальный предприниматель

(ФИО)

- регистрационный номер и дата выдачи диплома

- регистрационный номер и дата выдачи сертификата специалиста

35. Последнее обследование

(лицензирующий орган, дата проверки)

Какие предложения и замечания не выполнены

Результаты проверки соблюдения/возможности выполнения лицензионных требований и условий при осуществлении фармацевтической деятельности:

Проверка соблюдения/возможности выполнения лицензионных требований и условий осуществлена:

_______________________________________________________

(ФИО)

_______________________

(подпись)

_______________________________________________________

(ФИО)

_______________________

(подпись)

_______________________________________________________

(ФИО)

_______________________

(подпись)

Форма N 22

Справка по проверке реализации программы обеспечения необходимыми лекарственными средствами льготной категории граждан, сохранивших право на НСУ (аптечное учреждение)

Комиссией Министерства здравоохранения и социального развития Республики Калмыкия в составе: ________________ на основании приказа Минздравсоцразвития РК от "__" ________ 200_ г. N ____, осуществлена проверка по контролю за реализацией Федерального закона от 22.08.2004 г. N 122-ФЗ, Федерального закона от 17.07.1999 г. N 178-ФЗ, а также нормативных, правовых и иных актов, регулирующих порядок предоставления лекарственных средств и НСУ, которыми обеспечиваются отдельные категории граждан, имеющие право на государственную социальную помощь (в виде НСУ),

Место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя:

адрес аптечного учреждения:

При проверке со стороны

лицензиата

присутствовали:

Характеристика территориально-обособленного объекта

Наименование объекта: аптечный склад, аптечный пункт

адрес территориально-обособленного объекта:

Телефон объекта:

Виды работ и услуг предоставляемые на объекте:

отпуск лекарственных

средств по льготным рецептам

Численность населения Республики Калмыкия: ___ чел., в т.ч. взрослого контингента ___, детей __;

Численность населения проверяемого МО: ___, в т.ч. взрослого контингента ____; детей ______

Численность льготной категории граждан: общая ____ чел.

1. по высокозатратным нозологиям ___, в т.ч. детей ___

2. региональный сегмент федерального уровня: ______ чел.

в том числе инсулинзависимых ______, с онкозаболеваниями ____

3. региональный сегмент субъекта РФ ---------------------------------

Количество отделов:

Режим работы отделов, осуществляющих отпуск лекарственных средств отдельным категориям граждан, имеющим право на государственную социальную помощь: аптечный склад:

Начальник отдела ДЛО: ФИО

приказ о назначении

N от " " 200 г.

- оформление трудовых отношений, наличие необходимого стажа работы по специальности

- регистрационный номер и дата выдачи диплома

- регистрационный номер и дата выдачи сертификата специалиста:

Ответственный за отпуск лекарственных средств по льготным рецептам:

Приказ о назначении:

Наличие документов, подтверждающих фармацевтическое образование специалистов:

Наличие сертификатов специалистов:

Штатное расписание: в наличии/отсутствует

Оформление трудовых отношений со специалистами в соответствии с требованиями Трудового законодательства РФ:

Правила внутреннего трудового распорядка: (наличие отметок об ознакомлении сотрудниками)

Наличие функционально-должностных инструкций (с отметкой об ознакомлении):

на специалистов:

на вспомогательный персонал

1. Договор аренды/субаренды от по арендодатель:

свидетельство о праве собственности

на площадь_________, площадь аптечного учреждения ________

площадь административно-бытовых помещений _____________

Соответствие помещений аптечного учреждения установленным требованиям:

- обеспечение защиты поступающих лекарственных средств от атмосферных осадков при

проведении погрузочно-разгрузочных работ:

обеспечено/не обеспечено

наличие вывески аптечного учреждения:

в наличии/отсутствует

(с указанием организационно-правовой формы, наименования, юридического адреса, режима работы)

наличие помещений основного назначения:

- торговый зал:

в наличии/отсутствует

- материальные комнаты:

в наличии/отсутствует

- помещения для хранения лекарственных средств, требующих особых

условий хранения:

в наличии/отсутствует

- наличие систем электроснабжения, водоснабжения, канализации, отопления:

Соблюдение условий хранения лекарственных средств, реализуемых в рамках программы ОНЛС:

По 7 высокозатратным нозологиям

соблюдаются/не соблюдаются

По региональному сегменту:

соблюдаются/не соблюдаются

3. Наличие оборудования:

- шкафов для хранения отдельных групп лекарственных средств и документации:

- стеллажей:

- кондиционеров:

(акт приемки основных средств на баланс или др. документы)

- холодильного оборудования:

(акт приемки основных средств на баланс или др. документы)

- наличие оргтехники:

- наличие программного продукта:

- наличие сводной заявки на лекарственные средства:

Выписка рецептов на лекарственные средства в соответствии с заявкой:

Частота поступления товара:

Предоставление информации с аптечного склада о перспективах поставок ЛС в аптечную сеть:

Предоставление информации в ЛПУ о наличии лекарственных препаратов:

Периодичность предоставления заявки на аптечный склад:

Организация отсроченного обслуживания, ведение Журнала отсроченного обеспечения:

Организация охраны аптечного учреждения:

выполнения условий хранения:

- лекарственных средств, требующих защиты от света:

- термолабильных лекарственных средств:

- лекарственных препаратов списков "А" и "Б":

- обеспечение сохранности сильнодействующих и ядовитых веществ:

- ассортимент лекарственных средств, подлежащих предметно-количественному учету:

N N

Наименование препарата

Наличие информации для населения:

копия лицензии на фармацевтическую деятельность:

- информация о телефонах и адресах органов управления здравоохранением и фармацевтической деятельностью:

книга отзывов и предложений:

- о группах населения, имеющих право на бесплатное и льготное обеспечение, внеочередное обслуживание:

- о лице, ответственном за льготное лекарственное обеспечение:

(для аптечных организаций, осуществляющих льготный отпуск лекарственных препаратов)

- о наименованиях отделов или зон отпуска соответствующих групп товаров:

- таблички/бейджи с указанием ФИО и должности у сотрудников, обслуживающих население:

- копия или выписка из Федерального закона "О защите прав потребителей"

- копия или выписка из постановления Правительства Российской Федерации от 19.01.1998г. N 55:

- перечень лекарственных средств, отпускаемых без рецепта врача:

Соблюдение правил отпуска, сроков действия рецептов на лекарственные препараты, подлежащие предметно-количественному учету; сроков хранения рецептов; наличие актов на уничтожение:

Данные аптечного учреждения:

	Федеральное обеспечение	Региональное обеспечение
Кол-во льготников, пользующихся НСУ		-
Остаток лекарственных средств на сумму (руб.)		-
В наличии ЛС по МНН		-
В наличии ЛС по ТН		-
Поставлено ЛС на общую сумму (руб.)		-
Кол-во обращений граждан		-
Число врачей, имеющих право на выписку ЛС		-
Выписано рецептов (данные ЛПУ)		-
Обратилось с рецептами (данные аптечного учреждения)		-
Обслужено рецептов		-
Отпущено (обслужено) ЛС на сумму (руб.)		-
Поставлено на гарантию, в том числе свыше 10 дней		-
Количество рецептов с истекшим сроком действия		-
Отказано в отпуске		-
Средняя стоимость рецепта		-
Возврат товара на сумму (руб)		-
Сумма заявки на _____ 200_ г. _____ тыс. руб.		-
% выполнения		-

Дефектура лекарственных средств:

Причины возврата товара:

По результатам проверки установлено:

Рекомендовано:

Проверка реализации программы ОНЛС льготной категории граждан осуществлена:

_______________________

(ФИО, подпись)

Форма N 23

Справка
по проверке соблюдения лицензиатом/возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий при осуществлении деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ

Министерством здравоохранения и социального развития Республики Калмыкия в составе


действующей на основании приказа Минздравсоцразвития РК от "____" ________ 200__ г. N ________ в присутствии должностных лиц со стороны лицензиата/соискателя лицензии

была осуществлена проверка соблюдения лицензионных требований и условий/ возможности выполнения лицензионных требований и условий, регламентированных постановлением Правительства Российской Федерации от 04.11.2006 N 648 "Об утверждении Положений о лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ"
			,
(организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица)
на объекте/местах осуществления деятельности, расположенном по адресу:

Местонахождение юридического лица:
Телефон/факс: Директора ___________ Ответственного за хранение и учет ПВ
Основной государственный регистрационный номер:
ИНН юридического лица
ИФНС
	(наименование, адрес, код)
Наличие Уведомления из ИФНС (для обособленных структурных подразделений)
Лицензия на вид деятельности


Выдана
		(лицензирующий орган)
N _____ от "___" ______ г. Срок действия лицензии до "___" ________ г.
Заявленная деятельность на обследуемом объекте в части:

Хранения		Приобретения
Перевозок		Использования
Отпуска		Реализации
Уничтожения

Последнее обследование

проведено

(наименование контролирующей организации, дата)

Какие предложения и замечания не выполнены

В ходе проверки соблюдения лицензиатом/возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий установлено:

I. Выполнение общих требований и условий при осуществлении деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ:

1. Наличие у лицензиата/соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании помещений и оборудования, для осуществления лицензируемой деятельности

1.1. Договор аренды/свидетельство о регистрации права собственности

сроком с "___" ____________ г. по "___" ______________ г. _________

1.2. Заключение государственной санитарно-эпидемиологической службы

(N, дата выдачи, срок действия заключения)

- санитарное состояние помещений

- необходимость в капитальном или косметическом ремонте

1.3. Наличие оборудования:

(перечислить оборудование и указать акты приемки основных средств на баланс и др. документы)

2. Соблюдение требований по технической укрепленности и оснащению средствами охранной сигнализации объектов и помещений используемых для осуществления лицензируемой деятельности

2.1. Наличие заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии установленным требованиям объектов и помещений, где осуществляется деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ

(указать дату и N)

(перечислить помещения, на которые выдано заключение)

2.2. Характеристика помещений (место расположения в здании, NN комнат, площадь по плану БТИ, оснащенность) для хранения наркотических средств и психотропных веществ:

- месячного запаса

трех-пяти дневного запаса:

однодневного запаса:

3. Соблюдение требований, предусмотренных Правилами допуска лиц к работе с наркотическими средствами и психотропными веществами, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 6 августа 1998 г. N 892

3.1. Наличие справок из учреждений государственной или муниципальной системы здравоохранения об отсутствии у работников, имеющих в силу своих служебных обязанностей доступ к наркотическим средствам и психотропным веществам, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом, а также об отсутствии среди них лиц, признанных в соответствии с законодательством Российской Федерации непригодными к выполнению отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности

(указать количество сотрудников)

3.2. Наличие заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, имеющих в силу своих служебных обязанностей доступ к наркотическим средствам и психотропным веществам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое преступление или особо тяжкое преступление либо за преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ, в том числе совершенное вне пределов Российской Федерации, а также о том, что указанным работникам не предъявлено обвинение в совершении преступлений, связанных с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ

(указать количество сотрудников)

3.3. Наличие приказа руководителя организации о допуске сотрудников к работе с психотропными веществами

(указать дату и N, количество допущенных сотрудников)

4. Наличие в штате работников (провизоров, фармацевтов, врачей, среднего медицинского персонала, научных сотрудников, инженерно-технических работников и др.), имеющих высшее, среднее специальное, дополнительное образование и (или) специальную подготовку в сфере лицензируемой деятельности, соответствующие требованиям и характеру выполняемой работы

4.1. Дипломы и сертификаты специалистов:

Провизоры

(ФИО, регистрационный N диплома, дата выдачи/регистрационный

N сертификата, дата выдачи, срок действия)

фармацевты

(ФИО, регистрационный N диплома, дата выдачи/регистрационный

N сертификата, дата выдачи, срок действия)

медицинские работники

другие специалисты

4.2. Наличие у работников, допущенных к работе с психотропными веществами специальной подготовки в сфере лицензируемой деятельности

4.3. Наличие штатного расписания

4.4. Оформление трудовых отношений со специалистами в соответствии с требованиями Трудового Кодекса РФ

4.5. Правила внутреннего трудового распорядка

(Наличие отметок об ознакомлении сотрудниками)

4.6. Наличие функционально-должностных инструкций (с отметкой об ознакомлении):

на специалистов _____________ на вспомогательный персонал ____________

5. Соблюдение лицензиатом требований, предусмотренных Правилами ведения и хранения специальных журналов регистрации операций, связанных с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, и требований к предоставлению юридическими лицами отчетов о деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 04 ноября 2006 г. N 644 "О порядке представления сведений о деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, и регистрации операций, связанных с оборотом наркотических средств и психотропных веществ":

5.1. Наличие и оформление Журнала регистрации операций, связанных с оборотом наркотических средств и психотропных веществ

(указать соответствие/несоответствие требованиям законодательства, предъявляемым к ведению Журнала, наличие оригиналов или заверенных копий документов, отмеченных в журнале, подшитых в хронологическом порядке)

5.2. Ответственный за ведение и хранение журнала регистрации операций

(ФИО, дата и N приказа)

5.3. Ответственное лицо, на которое возложен контроль за ведением и хранением журнала регистрации операций

(ФИО, дата и N приказа)

5.4. Соблюдение порядка представления отчетов о деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, перечень которых утвержден постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 1998 г. N 681 "Об утверждении перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации"

5.5. Наличие сейфов для хранения учетной документации

5.6 Приказ о назначении ответственного за хранение ключей, пломбира после опечатки

5.7. Проведение ежемесячных инвентаризаций наркотических средств и психотропных веществ с составлением баланса товарно-материальных ценностей:

(указать периодичность проведения)

5.8. Отразить результаты сверки книжного остатка и фактического наличия

II. Выполнение дополнительных лицензионных требований и условий лицензиатом при осуществлении конкретных видов работ в рамках осуществления деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ (соблюдение правил и порядка хранения, учета, отпуска, реализации, приобретения, перевозки, уничтожения и использования наркотических средств и психотропных веществ):

1. Отпуск

1.1. Соблюдение требований приказа Минздрава России N 328 от 23.08.99 "О рациональном назначении лекарственных средств, правилах выписывания рецептов на них и порядке их отпуска аптечными учреждениями" (приложение N 3 к приказу Минздрава России от 09.01.01):

- соблюдение норм отпуска

- оформление требований

- оформление рецептов

- наличие прикрепительных распоряжений от руководителя ЛПУ на больных и их регистрация

2. Хранение

2.1. Наличие приборов для регистрации параметров воздуха (термометров и психрометрических гигрометров), дата поверки органами метрологического контроля; ведение журналов ежедневного учета показателей (температура и влажность на момент проверки)

2.2. Соблюдение условий хранения термолабильных препаратов

2.3. Наличие на местах хранения (в аптечных учреждениях и ЛПУ) наркотических средств и психотропных веществ таблицы ВР и ВС доз, а также таблиц противоядий при отравлении ими

2.4. Соблюдение норматива запаса наркотических средств и психотропных веществ с учетом технической укрепленности помещений хранения

2.5. Соблюдение срока годности, организация контроля (журнал учета препаратов с ограниченными сроками годности или компьютерный учет с распечаткой на бумажном носителе)

2.6. Наличие препаратов с истекшим сроком годности

(указать место их хранения)

2.7. Наличие приказов о списании (с указанием обоснования):

2.8. Наличие Договоров на уничтожение наркотических средств и психотропных веществ с организациями, имеющими соответствующую лицензию

2.9. Организация контроля качества лекарственных препаратов, наличие сертификатов соответствия удостоверяющих качество лекарственных средств

(указать выборочно)

2.10. Соответствие серий лекарственных препаратов сериям сертификатов качества

3. Перевозка

3.1. Договор на охрану и сопровождение груза

3.2. Отметка (справка) о согласовании маршрута перевозки

3.3. Наличие приказа о перевозке психотропных веществ

3.4. Наличие инструкции, утверждающей порядок перевозки

3.5. Наличие транспортных средств, используемых для перевозки

4. Уничтожение

4.1. Наличие инструкции, утверждающей порядок уничтожения наркотических средств и психотропных веществ

4.2. Наличие приказа о создании комиссии по уничтожению наркотических средств и психотропных веществ

5. Использование

5.1. Использование наркотических средств и психотропных веществ в медицинских целях

5.1.1. Порядок учета использованных ампул из-под наркотических средств и психотропных веществ:

- наличие приказа о комиссии по уничтожению использованных ампул ______

- наличие и оформление актов на уничтожение использованных ампул ______

- наличие инструкции о порядке уничтожения использованных ампул _______

5.1.2. Порядок учета специальных рецептурных бланков:

- наличие приказа о назначении ответственного лица за получение,

хранение, учет и отпуск специальных рецептурных бланков _______________

- наличие комиссии по приемке специальных рецептурных бланков _________

- соблюдение условий хранения специальных рецептурных бланков ________

- наличие журнала по учету специальных рецептурных бланков ____________

- соблюдение нормативов запаса специальных рецептурных бланков _______

- порядок выдачи специальных рецептурных бланков лечащим врачом ______

(указать в соответствии с каким документом)

6. Реализация, приобретение

6.1. Наличие договоров, контрактов на закупку продукции

(указать наличие лицензии у поставщика на деятельность, связанную

с оборотом наркотических средств и психотропных веществ)

6.2. Наличие договоров на поставку продукции потребителям

(указать наличие лицензии у покупателя на деятельность, связанную

с оборотом наркотических средств и психотропных веществ)

6.3. Номенклатура и ассортимент наркотических средств и психотропных веществ

(указать основной перечень и количество используемых веществ)

Результаты проверки соблюдения/возможности выполнения лицензионных требований и условий при осуществлении

___* деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах";

___* деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"







Проверка соблюдения/возможности выполнения лицензионных требований и условий осуществлена:
(ФИО)	(подпись)

(ФИО)	(подпись)

_____________________________

* Нужное указать

Форма N 24

ПРЕДПИСАНИЕ
об устранении выявленных нарушений
от "__" _________ 200__ г. N ____

Комиссия Министерства здравоохранения и социального развития Республики Калмыкия провела на основании приказа от "___" _______ 200__ г. N ____-п, плановые (внеплановые) мероприятия по
в:
	(для юридических лиц - наименование, организационно-правовая форма, место нахождения, включая места нахождения территориально обособленных подразделений и объектов, используемых для осуществления медицинской деятельности; для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество, место жительства, данные документа, удостоверяющего личность, места нахождения территориально-обособленных подразделений и объектов, используемых для осуществления медицинской деятельности)
в ходе, которой были выявлены следующие нарушения:

С целью устранения выявленных нарушений предлагаю:

N п/п	Обязательные мероприятия для устранения выявленных нарушений согласно Акту проверки	Срок устранения
1

Указанные нарушения должны быть устранены согласно указанным срокам

Ответственность за выполнение мероприятий возлагается на

(должность, фамилия, имя, отчество лица, на которое возлагается ответственность)

Результаты проверки соблюдения лицензионных требований и условий при осуществлении фармацевтической деятельности прилагаются (акт проверки)

С настоящим Предписанием ознакомлен:
	(фамилия, инициалы, подпись)

Подпись должностного лица
	(должность, фамилия, инициалы, подпись, дата, печать)

Министерство здравоохранения и социального развития
Республики Калмыкия

Протокол N____
об административном правонарушении

"__" ______ 200__ г.

(место составления протокола:

наименование населенного пункта, организации)

Мною,
	(должность, фамилия, инициалы должностного лица, составившего протокол)
составлен настоящий Протокол об административном правонарушении,
предусмотренном ст.ст.			Кодекса Российской Федерации об
		(NN статей)

административных правонарушениях, совершенном

(Ф.И.О. физического лица

либо наименование и реквизиты юридического лица, в отношении которых

возбуждено дело об административном правонарушении)

Сведения о физическом лице, в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении:

Год, число и месяц рождения __________ Место рождения _________________

Домашний адрес

Место работы, должность

Документ, удостоверяющий личность

(наименование документа, серия, N, кем и когда выдан)

Коды ИНН

Ранее к административной ответственности по части _______ ст. 5.27 Кодекса

Российской Федерации об административных правонарушениях

(не привлекался, привлекался, когда)

Сведения о юридическом лице (его законном представителе), в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении:

Наименование организации

Месторасположение и юридический адрес

Коды ОГРН и ИНН

Фамилия, инициалы законного представителя юридического лица

Адрес места жительства

Должность

Документ, удостоверяющий личность

(наименование документа, серия, N, кем и когда выдан)

Обстоятельства обнаружения административного правонарушения:

(указать обстоятельства обнаружения достаточных данных, указывающих на наличие события административного правонарушения, в том числе непосредственное обнаружение, обнаружение при рассмотрении поступивших материалов, сообщений, замечаний, материалов административного расследования)

Описание административного правонарушения:

(указать сведения о месте, времени и событии административного правонарушения, нарушенные нормы законодательства РФ, лицо, совершившее правонарушение, статью КоАП РФ (часть статьи КоАП РФ), предусматривающую ответственность за данное правонарушение)

Объяснение физического лица (представителя юридического лица), в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении:

(должность, фамилия, инициалы, подпись, дата)

Протокол составлен в присутствии

(фамилия, инициалы физического лица

или представителя юридического лица, в отношении которых возбуждено дело

об административном правонарушении)

которым разъяснены их права и обязанности, соответственно предусмотренные статьями 1.4.-1.7., 25.1 (25.4), 25.5 КоАП РФ

(фамилия, инициалы, подпись физического лица или

представителя юридического лица, в отношении которых

возбуждено дело об административном правонарушении, дата)

При оформлении настоящего Протокола замечания и дополнения не поступили/поступили
	(ненужное зачеркнуть, при наличии замечаний - указать какие)
К настоящему протоколу прилагаются:
С настоящим Протоколом ознакомлен:
			(фамилия, инициалы, подпись

физического лица или представителя юридического лица, в отношении
которых возбуждено дело об административном правонарушении, дата -
в случае отказа подписать протокол делается соответствующая запись)
Подпись должностного лица, составившего Протокол
		(должность, фамилия, инициалы, подпись, дата, печать)
Отметка о вручении (направлении) копии Протокола физическому или юридическому лицу, в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении, потерпевшему, а также органу (должностному лицу), уполномоченному рассматривать дело:
(фамилия, инициалы лиц, получивших копию протокола, подпись, дата)
(должность, фамилия, инициалы, подпись должностного лица, вручившего протокол, дата, печать)

<< Назад
	Содержание Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Республики Калмыкия (Минздравсоцразвития РК) от 25 мая 2010 г....

Наименование препарата

Фактический остаток

Книжный остаток