Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу Минздравсоцразвития РК
от 31 мая 2011 г. N 550-пр

Форма N 17

(место составления акта)		"__" ___________ 20__ г. (дата составления акта)
		(время составления акта)

АКТ ПРОВЕРКИ
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Калмыкия в части качества оказания медицинской помощи
N ______

"__" __________ 20__ г. по адресу:

(место проведения проверки)

На основании:

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени, отчества (в случае, если имеется), должность руководителя, заместителя руководителя органа государственного контроля (надзора), органа муниципального контроля, издавшего распоряжение или приказ о проведении проверки)

была проведена проверка в отношении:

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Продолжительность проверки:

Акт составлен:

(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа муниципального контроля)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен: (заполняется при проведении выездной проверки)

(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:

(заполняется в случае проведения внеплановой проверки субъекта малого или среднего предпринимательства)

Лицо(а), проводившее проверку:

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (в случае, если имеются), должности экспертов и/или наименование экспертных организаций)

При проведении проверки присутствовали:

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

Местонахождение юридического лица:

Сведения о результатах проверки: 1. Анализируемая медицинская документация:

2. Проведение экспертизы качества медицинской помощи: 2.1. обоснованность госпитализации:

2.2. оценка адекватной тактики и объема помощи:

3. Сведения о соответствии стандартам медицинской помощи:

4. Наличие соответствующего материально-технического оснащения, включая оборудование, инструменты, транспорт, документацию, согласно разрешенных видов работ и услуг и обеспечивающих использование медицинских технологий, разрешенных к применению Минздравсоцразвития России.

5. Сведения о профессиональной подготовке специалистов

6. Обеспечение лечебно-диагностического процесса лекарственными средствами, изделиями медицинского назначения, в том числе в рамках территориальной Программы государственных гарантий оказания гражданам Республики Калмыкия бесплатной медицинской помощи:

7. Лицензия на вид деятельности

выдана

(лицензирующий орган)

N ___ от "__" _________ г. Срок действия лицензии до "__" _________ г., Приложение N ______ от "__" __________ г. по адресу места осуществления деятельности: _________________________________, на виды работ и услуг:

8. Документы, регламентирующие внутренний распорядок работы медицинской организации

9.1. Наличие документов, регламентирующих организацию работы медицинской организации, индивидуального предпринимателя по внутриведомственному контролю качества медицинской помощи (Приказ об организации системы внутриведомственного контроля качества медицинской помощи, создании комиссии по внутриведомственному контролю качества медицинской помощи, положение о контроле качества медицинской помощи):

9.2. Наличие должностных инструкций персонала, положения о структурных подразделениях, нормативные документы, методики и инструкции для обеспечения деятельности структурных подразделений:

9.3. Ведение медицинской учетной и отчетной документации, соблюдение "Типовой инструкции по заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений"

10. Штатное расписание, его соответствие выполняемым видам работ и услуг, наличие в штате специалистов, оказавших медицинскую помощь:

11. Оценка состояния и использования кадровых и материально-технических ресурсов, возможности гарантировать требуемый уровень качества медицинской помощи медицинской организацией и индивидуальным предпринимателем:

В ходе проведения проверки: выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами:

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности, обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний):

нарушений не выявлено

Рекомендации комиссии

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

(подпись проверяющего)

(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

(подпись проверяющего)

(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Прилагаемые документы:

Подписи лиц, проводивших проверку:

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

"__" __________ 20__ г.

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)