Приложение N 5. Примерная форма обращения граждан, юридических лиц, индивидуальных предпринимателей, являющегося основанием для проведения внеплановых (документарных или выездных) проверок

Приложение N 5
к административному регламенту

Примерная форма обращения граждан, юридических лиц, индивидуальных предпринимателей, являющегося основанием для проведения внеплановых (документарных или выездных) проверок

	указывается либо наименование государственного органа, в который направляет письменное обращение, либо фамилию, имя, отчество соответствующего должностного лица, либо должность соответствующего лица

Обращение

Сведения о заявителе:

Гражданин (индивидуальный предприниматель): - указывает свои фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии); Юридическое лицо, орган государственной власти, орган местного самоуправления в своем письменном обращении в обязательном порядке: - указывает официальное наименование юридического лица, органа государственной власти, органа местного самоуправления, направляющего обращение; - указывает фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии), либо фамилию и инициалы законного представителя, подписывающего обращение от юридического лица, органа государственной власти, органа местного самоуправления Сведения о нарушениях прав потребителей (в случае обращения граждан, права которых нарушены):

Почтовый адрес, по которому должны быть направлены ответ, уведомление о переадресации обращения:

личная подпись гражданина (индивидуального предпринимателя) личная подпись законного представителя, подписывающего обращение от юридического лица, органа государственной власти, органа местного самоуправления		дата,