Приложение N 3. Представление к награждению юбилейной медалью Республики Калмыкия

Информация об изменениях:

Распоряжением Главы Республики Калмыкия от 29 июля 2016 г. N 173-рг настоящее приложение дополнено приложением N 3

Приложение N 3
к Порядку представления
к награждению государственными
наградами Республики Калмыкия

Представление к награждению
юбилейной медалью Республики Калмыкия

наименование юбилейной медали

NN п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата и место рождения	Паспортные данные*, домашний адрес, телефон	Краткое описание достижений и заслуг, подтверждающих причастность к юбилейному событию

____________________________	__________________	________________________
должность руководителя органа местного самоуправления, внесшего представление	подпись	фамилия и инициалы
М.П. _________________                         дата
	Согласовано:
____________________________	__________________	________________________
должность лица, согласовавшего представление	подпись	фамилия и инициалы
М.П. _________________                          дата

-------------------------------

* копия общегражданского паспорта прилагается