Приложение N 1. Заявление о предоставлении мер социальной поддержки

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата отдельным
категориям граждан дополнительного
ежемесячного материального обеспечения"

Заявление
о предоставлении мер социальной поддержки

	В			отдел социальной защиты населения
	от
		(фамилия, имя, отчество)
	(место регистрации: почтовый индекс, город, улица, дом, корпус, квартира, дата регистрации)
	Номер контактного телефона:
	Паспорт:
			(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
	Дата рождения:
					(число, месяц, год)
	С паспортом сверено:
						(подпись специалиста)

Прошу предоставить мне ежемесячную дополнительную материальную выплату с последующим перечислением в кредитную организацию
(N кредитной организации)
на лицевой счет
	(N лицевого счета)

Я ознакомлен, с тем, что:

обязан в течение пяти дней сообщить в _______________ отдел социальной защиты населения Республики Калмыкия об изменениях и прочих обстоятельствах, влекущих прекращение выплаты;

в случае несообщения об указанных фактах, незаконно выплаченная сумма будет с меня взыскиваться в установленном Законом порядке;

предупрежден об ответственности за достоверность представленных мной сведений, а также документов, в которых они содержатся;

согласен на проверку органами социальной защиты населения представленных мною сведений, а также на использование представленных мною сведений в целях наиболее эффективного осуществления отделом социальной защиты населения своих функций.

Мною представлены следующие документы:

Наименование документа	Количество (шт.)	Подпись в принятии документа
Копия удостоверения установленного образца: -
Иные документы, подтверждающие право гражданина на дополнительное обеспечение: -

Дата подачи заявления _________			Подпись заявителя __________
Заявление N		и документы гр.
	(рег. N заявл.)
		принял
					(дата, подпись специалиста)
		проверил
					(дата, подпись специалиста)