Приложение. Формы документов, используемые при исполнении государственной функции по лицензированию медицинской, фармацевтической деятельности и деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, а также при осуществлении контроля качества и безопасности медицинской деятельности

Приложение
к приказу Минздравсоцразвития РК
от 21 мая 2012 г. N 469пр

Формы документов, используемые при исполнении государственной функции по лицензированию медицинской, фармацевтической деятельности и деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, а также при осуществлении контроля качества и безопасности медицинской деятельности

1. Заявление о предоставлении лицензии на фармацевтическую деятельность (форма N 1);

2. Заявление о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность (формы N 2, N 3);

3. Выписка из приказа Минздравсоцразвития РК о предоставлении лицензии (форма N 4);

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов настоящего приложения приводится в соответствии с источником

5. Выписка из приказа Минздравсоцразвития РК о переоформлении лицензии (форма N 5);

6. Выписка из приказа Минздравсоцразвития РК об отказе в предоставлении лицензии (форма N 6);

7. Выписка из приказа Минздравсоцразвития РК об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (форма N 7);

8. Выписка из приказа Минздравсоцразвития РК о досрочном прекращении действия лицензии (форма N 8);

9. Уведомление о приостановлении действия лицензии на основании решения суда (форма N 9);

10. Уведомление о возобновлении действия лицензии (форма N 10)

11. Выписка из приказа Минздравсоцразвития РК об аннулировании лицензии на основании решения суда (форма N 11);

12. Приказ о проведении проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя (форма N 12);

13. Заявление о согласовании с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя (форма N 13);

14. Заявление о выдаче выписки/сведений из реестра лицензий (форма N 14);

15. Акт проверки Министерством здравоохранения и социального развития Республики Калмыкия возможности выполнения соискателем лицензии (лицензиатом) лицензионных требований для осуществления медицинской деятельности (форма N 15);

16. Акт проверки Министерством здравоохранения и социального развития Республики Калмыкия соблюдения лицензионных требований при осуществлении медицинской деятельности (форма N 16);

17. Акт проверки Министерством здравоохранения и социального развития Республики Калмыкия возможности выполнения соискателем лицензии/соблюдения лицензиатом лицензионных требований при осуществлении фармацевтической деятельности (форма N 17);

18. Акт проверки Министерства здравоохранения и социального развития Республики Калмыкия возможности выполнения соискателем лицензии/соблюдения лицензиатом лицензионных требований при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (форма N 18);

19. Акт документарной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя (форма N 19);

20. Предписание об устранении выявленных нарушений (форма N 20);

21. Протокол об административном правонарушении (форма N 21);

22. Заявление о предоставлении лицензии на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (форма N 22);

23. Заявление о переоформлении лицензии на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (формы N 23, N 24);

24. Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность (форма N 25);

25. Заявление о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (формы N 26, N 27);

26. Заявление о досрочном прекращении лицензии (форма N 28);

27. Заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии (форма N 29).

Форма N 1

Регистрационный номер

_______________________ от ________________ (заполняется лицензирующим органом)

В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РЕСПУБЛИКИ КАЛМЫКИЯ

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование (в случае, если имеется)
4	Место нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Почтовый адрес соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)
6	Вид обособленного объекта	Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)	Виды работ, осуществляемые на объекте
	1. Аптечные организации: 1.1. Аптека готовых лекарственных форм		"*" розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения "*" хранение лекарственных препаратов для медицинского применения "*" отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения "*" перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
	1.2. Аптека производственная		"*" розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения "*" изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения "*" хранение лекарственных препаратов для медицинского применения "*" хранение лекарственных средств для медицинского применения "*" отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения "*" перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения "*" перевозка лекарственных средств для медицинского применения
	1.3. Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов		"*" розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения "*" изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе асептических "*" хранение лекарственных препаратов для медицинского применения "*" хранение лекарственных средств для медицинского применения "*" отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения "*" перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения "*" перевозка лекарственных средств для медицинского применения
	1.4. Аптечный пункт		"*" розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения "*" хранение лекарственных препаратов для медицинского применения "*" отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения "*" перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
	1.5. Аптечный киоск		"*" розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения "*" хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
	2. Структурные подразделения медицинских организаций:
	2.1. Аптека готовых лекарственных форм		"*" розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения "*" хранение лекарственных препаратов для медицинского применения "*" отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения "*" перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
	2.2. Аптека производственная		"*" розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения "*" изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения "*" хранение лекарственных препаратов для медицинского применения "*" хранение лекарственных средств для медицинского применения "*" отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения "*" перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения "*" перевозка лекарственных средств для медицинского применения
	2.3. Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов		"*" розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения "*" изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе асептических "*" хранение лекарственных препаратов для медицинского применения "*" хранение лекарственных средств для медицинского применения "*" отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения "*" перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения "*" перевозка лекарственных средств для медицинского применения
	2.4. Аптечный пункт		"*" хранение лекарственных препаратов для медицинского применения "*" розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения "*" хранение лекарственных препаратов для медицинского применения "*" отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения "*" перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
	2.5. Аптечный киоск		"*" розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения "*" хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
	3. Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации:
	3.1. Центр (отделение, офис) общей врачебной (семейной) практики		"*" розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения "*" хранение лекарственных препаратов для медицинского применения "*" отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения "*" перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
	3.2. Амбулатория		"*" розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения "*" хранение лекарственных препаратов для медицинского применения "*" отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения "*" перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
	3.3. Фельдшерско-акушерский пункт		"*" розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения "*" хранение лекарственных препаратов для медицинского применения "*" отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения "*" перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
	3.4. Фельдшерский пункт		"*" розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения "*" хранение лекарственных препаратов для медицинского применения "*" отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения "*" перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
	4. Иные организации, осуществляющие обращение лекарственных средств		"*" хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
	5. Индивидуальные предприниматели		"*" розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения "*" хранение лекарственных препаратов для медицинского применения "*" отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения "*" перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
7	Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление лицензии		Платежное поручение/квитанция N   от "__" _______ 201_ г. Плательщик Сумма уплаченной госпошлины - 2600 руб.
8	Сведения о наличии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования помещений для осуществления фармацевтической деятельности, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)
9	Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке
10	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)
11	Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя) Государственный регистрационный номер (для юридического лица)
12	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей		Выдан
					(орган, выдавший документ)
			Дата выдачи __________________ Бланк: серия ________________ N _______________
13	Идентификационный номер налогоплательщика
14	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)
			Код подразделения ___________ Адрес налоговой инспекции
15	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе		Выдан
					(орган, выдавший документ)
			Дата выдачи __________________ Бланк: серия ________________ N _______________
16	Контактный телефон, факс соискателя лицензии
17	Адрес электронной почты (при наличии)

* Нужное указать.

в лице				,
	(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)
действующего на основании			просит предоставить лицензию
		(документ, подтверждающий полномочия)
на осуществление фармацевтической деятельности. Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель организации-заявителя (Индивидуальный предприниматель)
		ФИО, подпись
М.П.	"__" _________ 201_ г.

Форма N 2

Регистрационный номер

_______________________ от ________________ (заполняется лицензирующим органом)

В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РЕСПУБЛИКИ КАЛМЫКИЯ

Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

N		, выданной
(наименование лицензирующего органа)
на срок с ________________ по _________________*

в связи с:

_________** реорганизацией юридического лица в форме преобразования

_________** изменением наименования юридического лица

_________** изменением адреса места нахождения юридического лица

_________** реорганизацией юридических лиц в форме слияния

_________** изменением места жительства, имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя

_________** изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

_________** изменением адреса места осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности

_________** истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

_________** прекращением деятельности по адресу(ам) мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем

_________** прекращением выполнения работ, оказания услуг, составляющих фармацевтическую деятельность

N п/п	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате		Сведения о правопреемнике
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование (в случае, если имеется)
4	Место нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Вид обособленного объекта	Адрес(а) мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)		Виды работ, осуществляемые на объекте
6	Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
7	Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя)/Государственный регистрационный номер (для юридического лица)
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи Бланк: серия _____________ N ________________________		Выдан __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи Бланк: серия _____________ N ________________________
9	Идентификационный номер налогоплательщика
10	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения Адрес налоговой инспекции		Код подразделения Адрес налоговой инспекции
11	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи Бланк: серия _____________ N ________________________		Выдан __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи Бланк: серия _____________ N ________________________
12	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан
			(орган, выдавший документ)
		Дата выдачи Бланк: серия _____________ N ________________________
13	Данные документа, являющегося основанием для переоформления лицензии	Вид документа, название, дата издания и номер
14	В случае прекращения: - деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии; - деятельности по выполнению работ, оказанию услуг, составляющих фармацевтическую деятельность и указанных в лицензии.
14.1	Адрес (адреса) мест осуществления фармацевтической деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность и дата фактического прекращения
14.2	Прекращение выполнения работ, оказания услуг, составляющих фармацевтическую деятельность, указанных в лицензии и дата фактического прекращения
15	Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии	Квитанция/платежное поручение N   от Плательщик Сумма уплаченной государственной пошлины - 200 руб.
16	Контактный телефон/факс лицензиата
17	Адрес электронной почты лицензиата (при наличии)

в лице				, действующего
	(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
на основании			, просит переоформить
		(документ, подтверждающий полномочия)
лицензию на осуществление фармацевтической деятельности. Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель организации-заявителя (индивидуальный предприниматель)
		(Ф.И.О., подпись)
МП	"__" _________ 201_ г.

______________________________

* указываются все имеющиеся действующие лицензии

** нужное подчеркнуть

Форма N 3

Регистрационный номер

_______________________ от ________________ (заполняется лицензирующим органом)

В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РЕСПУБЛИКИ КАЛМЫКИЯ

Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

N		, выданной
(наименование лицензирующего органа)
на срок с ________________ по _________________*

в связи с:

_________** изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем

_________** изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанные в лицензии

1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование (в случае, если имеется)
4	Место нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Почтовый адрес лицензиата, адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)
	Государственный регистрационный номер (для юридического лица); Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя)
	Идентификационный номер налогоплательщика
	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан
			(орган, выдавший документ)
		Дата выдачи Бланк: серия _____________ N ________________________
	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения Адрес налоговой инспекции
	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан
			(орган, выдавший документ)
		Дата выдачи Бланк: серия _____________ N ________________________
6	Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии	Квитанция/платежное поручение N от Плательщик Сумма уплаченной госпошлины - 2600 руб.
7	Контактный телефон, факс
8	Адрес электронной почты (при наличии)

При намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, указать этот адрес и сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности по этому адресу в соответствии с Положением о лицензировании фармацевтической деятельности:

Адрес места осуществления фармацевтической деятельности, не указанный в лицензии, по которому лицензиат намерен осуществлять лицензируемый вид деятельности

Вид аптечной организации в соответствии с приказом Минздравсоцразвития РК от 18.04.2011 N 367

N п/п	Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих фармацевтическую деятельность	Примечание
1	***Оптовая торговля лекарственными средствами для медицинского применения
2	***Хранение лекарственных средств для медицинского применения
3	***Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
4	***Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
5	***Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
6	***Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
7	***Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
8	***Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

Сведения о наличии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования помещений и оборудования для осуществления фармацевтической деятельности по указанному новому адресу (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), соответствующих установленным требованиям
Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному новому адресу требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций), выданного в установленном порядке
Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификата специалиста работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по указанному новому адресу (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)
Сведения о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций по указанному новому адресу
Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности и приложения к лицензии по указанному новому адресу (для медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)

При намерении лицензиата выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность, ранее не указанные в лицензии, указать сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при выполнении данных работ, оказании данных услуг, в соответствии с Положением о лицензировании фармацевтической деятельности:

Адрес места осуществления фармацевтической деятельности

Вид аптечной организации в соответствии с приказом Минздравсоцразвития РК от 18.04.2011 N 367

N п/п	Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих фармацевтическую деятельность	Примечание
1	***Оптовая торговля лекарственными средствами для медицинского применения
2	***Хранение лекарственных средств для медицинского применения
3	***Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
4	***Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
5	***Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
6	***Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
7	***Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
8	***Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

Сведения о наличии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности (за исключением медицинских организаций), соответствующее установленным требованиям
Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений, предназначенных для выполнения (осуществления) новых работ (услуг) требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке
Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификата специалиста для работников, намеренных выполнять (осуществлять) новые работы (услуги) (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)

в лице				, действующего
	(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
на основании			, просит переоформить
		(документ, подтверждающий полномочия)
лицензию на осуществление фармацевтической деятельности. Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель организации-заявителя (индивидуальный предприниматель)
		(Ф.И.О., подпись)
МП	"__" _________ 201_ г.

______________________________

* указываются все имеющиеся действующие лицензии

** нужное подчеркнуть

*** Виды работ (услуг), которые лицензиат намерен осуществлять, необходимо отметить в третьей графе таблицы знаком "V"

Форма N 4

Штамп лицензирующего органа

	ИФНС
	Почтовый адрес ИФНС:

Выписка из приказа Минздравсоцразвития РК

от "___" ___________ 20__ г.

В соответствии со ст. 14 Федерального закона от 04 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", *постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. N 291 "О лицензировании медицинской деятельности"/*постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности"/*постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1085 "О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений":

1. предоставить лицензию на осуществление *медицинской деятельности/*фармацевтической деятельности/*деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

N _______________ с _____________

наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя:
Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
юридический адрес, место жительства индивидуального предпринимателя:
ИНН:
ГРН/ОГРН:
адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности:
на заявленные виды работ (услуг).

Выписка верна.
Министр
Исполнитель (ФИО, телефон)

______________________________

* Нужное указать

Форма N 5

Штамп лицензирующего органа

	ИФНС
	Почтовый адрес ИФНС:

Выписка из приказа Минздравсоцразвития РК

от "___" ___________ 20__ г.

В соответствии со ст. 18 Федерального закона от 04 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", *постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. N 291 "О лицензировании медицинской деятельности"/*постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности"/*постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1085 "О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений":

1. переоформить лицензию на осуществление *медицинской деятельности/*фармацевтической деятельности/*деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, N ______ сроком действия с _____ предоставленную ___________________________________________ на N _____________, (наименование лицензирующего органа),

сроком действия с ______________

Наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя:

юридический адрес, место жительства индивидуального предпринимателя: __ ИНН: ________________________; ГРН/ОГРН: _____________________________; адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности:

на заявленные виды работ (услуг).

Выписка верна.
Министр
Исполнитель (ФИО, телефон)

______________________________

* Нужное указать

Форма N 6

Штамп лицензирующего органа

	Соискателю лицензии/ИФНС
	Почтовый адрес:

Выписка из приказа Минздравсоцразвития РК

от "___" ____________ 20__ г. _____

В соответствии со ст. 14 Федерального закона от 04 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", *постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. N 291 "О лицензировании медицинской деятельности"/*постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности"/*постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1085 "О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений":

1. отказать в предоставлении лицензии на осуществление *медицинской деятельности/*фармацевтической деятельности/*деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений,

наименование юридического лица/ФИО ИП:
юридический адрес, место жительства ИП:
ИНН: ______________________; ГРН/ОГРН: _________________________; адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности:

Причины отказа:

- нарушения пунктов ______ части 7 статьи 14 Федерального закона от 04 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности";

- нарушения пунктов ______ *Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 г. N 291/*Положения о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 г. N 1081/*Положения о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 г. N 1085 (Акт проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований от __________).

Выписка верна.
Министр
Исполнитель (ФИО, телефон)

______________________________

* Нужное указать

Форма N 7

Штамп лицензирующего органа

	Лицензиату/ИФНС
	Почтовый адрес:

Выписка из приказа Минздравсоцразвития РК

от "___" ____________ 20__ г. _____

В соответствии со ст. 18 Федерального закона от 04 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", *постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. N 291 "О лицензировании медицинской деятельности"/*постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности"/*постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1085 "О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений"

1. отказать в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление *медицинской деятельности/*фармацевтической деятельности/*деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений,

N __________ сроком действия с ________________,

предоставленную			,
	(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица/ФИО ИП:
юридический адрес, место жительства ИП:
ИНН: ______________________; ГРН/ОГРН: _________________________ адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности:

Причины отказа:

- нарушения пунктов ______ части 7 статьи 14 Федерального закона от 04 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности";

- нарушения пунктов _________ *Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 г. N 291/*Положения о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 г. N 1081/*Положения о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 г. N 1085 (Акт проверки возможности выполнения лицензиатом лицензионных требований от __________) _____________________

Выписка верна.
Министр
Исполнитель (ФИО, телефон)

______________________________

* Нужное указать

Форма N 8

Штамп лицензирующего органа

ИФНС

Выписка из приказа Минздравсоцразвития РК

от         N

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 04 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", *постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. N 291 "О лицензировании медицинской деятельности"/*постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности"/*постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1085 "О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений"

1. на основании заявления (наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя) от ______ N _____ досрочно прекратить действие лицензии на осуществление *медицинской/*фармацевтической деятельности/*деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений,

N ______________ сроком действия с ___________________, предоставленную
		.
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица/ФИО ИП
юридический адрес, место жительства ИП:
ИНН ____________________________; ОГРН _____________________________; адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности:

Выписка верна

Министр

Исполнитель

______________________________

* Нужное указать

Форма N 9

Штамп лицензирующего органа

ИФНС/лицензиату

Уведомление

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 04 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", *постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. N 291 "О лицензировании медицинской деятельности"/*постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности"/*постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1085 "О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений" и решением (арбитражного, мирового) Суда:

приостановить действие лицензии на осуществление *медицинской/*фармацевтической деятельности/*деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, N ______________ сроком действия с _________________, предоставленную

		.
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица, ФИО ИП
юридический адрес, место жительства ИП
ИНН ____________________________; ОГРН _____________________________; адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности

Выписка верна

Министр

Исполнитель

______________________________

* Нужное указать

Форма N 10

Штамп лицензирующего органа

ИФНС/лицензиату

Уведомление

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 04 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", *постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. N 291 "О лицензировании медицинской деятельности"/*постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности"/*постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1085 "О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений" и решением (арбитражного, мирового) Суда:

1. возобновить действие лицензии на осуществление *медицинской/*фармацевтической деятельности/*деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, N ______________ сроком действия с ______, предоставленную

(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица, ФИО ИП
юридический адрес, место жительства ИП
ИНН ____________________________; ОГРН _____________________________; адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности:

Выписка верна

Министр

Исполнитель

______________________________

* Нужное указать

Форма N 11

Штамп лицензирующего органа

ИФНС/лицензиату

Выписка из приказа Минздравсоцразвития РК

от         N

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 04 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", *постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. N 291 "О лицензировании медицинской деятельности"/*постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности"/*постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1085 "О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений" и решением (арбитражного, мирового) Суда:

1. аннулировать лицензию на осуществление *медицинской/*фармацевтической деятельности/*деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, N ______________ сроком действия с ______, предоставленную

(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица, ФИО ИП
юридический адрес, место жительства ИП
ИНН ____________________________; ОГРН _____________________________; адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности

Выписка верна

Министр

Исполнитель

______________________________

* Нужное указать

Форма N 12

Министерство здравоохранения и социального развития Республики Калмыкия

(наименование органа государственного контроля (надзора)

РАСПОРЯЖЕНИЕ (ПРИКАЗ) Министерства здравоохранения и социального развития Республики Калмыкия о проведении

(плановой/внеплановой, документарной/выездной)

проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя от "__" _____________ г. N _____

1. Провести проверку в отношении
(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)
2. Место нахождения:
(юридического лица (их филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений) или место жительства индивидуального предпринимателя и место(а) фактического осуществления им деятельности)
3. Назначить лицом(ми), уполномоченным(ми) на проведение проверки:
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), уполномоченного(ых) на проведение проверки)
4. Привлечь к проведению проверки в качестве экспертов, представителей экспертных организаций следующих лиц:
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должности привлекаемых к проведению проверки экспертов и (или) наименование экспертной организации с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименования органа по аккредитации, выдавшего свидетельство об аккредитации)
5. Установить, что:
настоящая проверка проводится с целью:
При установлении целей проводимой проверки указывается следующая информация: а) в случае проведения плановой проверки: - ссылка на утвержденный ежегодный план проведения плановых проверок; б) в случае проведения внеплановой выездной проверки: - реквизиты ранее выданного проверяемому лицу предписания об устранении выявленного нарушения, срок для исполнения которого истек; - реквизиты обращений и заявлений граждан, юридических лиц, индивидуальных предпринимателей, поступивших в органы государственного контроля (надзора), органы муниципального контроля; - реквизиты приказа (распоряжения) руководителя органа государственного контроля (надзора), изданного в соответствии с поручениями Президента Российской Федерации, Правительства Российской Федерации; - реквизиты требования прокурора о проведении внеплановой проверки в рамках надзора за исполнением законов и реквизиты прилагаемых к требованию материалов и обращений; в) в случае проведения внеплановой выездной проверки, которая подлежит согласованию органами прокуратуры, но в целях принятия неотложных мер должна быть проведена незамедлительно в связи с причинением вреда либо нарушением проверяемых требований, если такое причинение вреда либо нарушение требований обнаружено непосредственно в момент его совершения: - реквизиты прилагаемой копии документа (рапорта, докладной записки и другие), представленного должностным лицом, обнаружившим нарушение;

задачами настоящей проверки являются:
6. Предметом настоящей проверки является (отметить нужное): соблюдение обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами; соответствие сведений, содержащихся в уведомлении о начале осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности, обязательным требованиям; выполнение предписаний органов государственного контроля (надзора), органов муниципального контроля; проведение мероприятий: по предотвращению причинения вреда жизни, здоровью граждан, вреда животным, растениям, окружающей среде; по предупреждению возникновения чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера; по обеспечению безопасности государства; по ликвидации последствий причинения такого вреда.

7. Срок проведения проверки:

К проведению проверки приступить

с "__" ___________ 20__ г.

Проверку окончить не позднее

"__" ___________ 20__ г.

8. Правовые основания проведения проверки:
(ссылка на положение нормативного правового акта, в соответствии с которым осуществляется проверка; ссылка на положения (нормативных) правовых актов, устанавливающих требования, которые являются предметом проверки)
9. В процессе проверки провести следующие мероприятия по контролю, необходимые для достижения целей и задач проведения проверки:
10. Перечень административных регламентов по осуществлению государственного контроля (надзора), осуществлению муниципального контроля (при их наличии):
(с указанием наименований, номеров и дат их принятия)
11. Перечень документов, представление которых юридическим лицом, индивидуальным предпринимателем необходимо для достижения целей и задач проведения проверки:
(должность, фамилия, инициалы руководителя, заместителя руководителя органа государственного контроля (надзора), органа муниципального контроля, издавшего распоряжение или приказ о проведении проверки)			(подпись, заверенная печатью)
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) и должность должностного лица, непосредственно подготовившего проект распоряжения (приказа), контактный телефон, электронный адрес (при наличии))

Форма N 13

	В
		(наименование органа прокуратуры)
		от Министерства здравоохранения и социального развития Республики Калмыкия юридический адрес: 358000, Республика Калмыкия, г. Элиста, ул. Н. Очирова, 6

ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласовании Министерством здравоохранения и социального развития Республики Калмыкия с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

В соответствии со статьей 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 52, ст. 6249) просим согласия на проведение внеплановой выездной проверки в отношении
(наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, место жительства индивидуального предпринимателя, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя, идентификационный номер налогоплательщика)
осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу:
Основание проведения проверки:
(ссылка на положение Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля")
Дата начала проведения проверки: "__" ___________ 20__ года.
Время начала проведения проверки: "__" ___________ 20__ года. (указывается в случае, если основанием проведения проверки является часть 12 статьи 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля")
Приложения:
	(копия распоряжения или приказа руководителя, заместителя руководителя Министерства, о проведении внеплановой выездной проверки. Документы, содержащие сведения, послужившие основанием для проведения внеплановой проверки)

(наименование должностного лица)			(подпись)		(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется))
М.П.	Дата и время составления документа:

Форма N 14

		В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РЕСПУБЛИКИ КАЛМЫКИЯ
	(полное наименование заявителя)

Вх. N _______________________

от "___" ___________ 20___ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче выписки/сведений из реестра лицензий на осуществление медицинской деятельности*/фармацевтической деятельности*/деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений*

(полное наименование лицензиата)

(место нахождения лицензиата)

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

просим выдать выписку/сведения из реестра лицензий на осуществление медицинской деятельности*/фармацевтической деятельности*/деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений*

Дата "___" ___________ 20___ г.

Руководитель учреждения
		(подпись)		(Ф.И.О.)
М.П.

______________________________

* нужное подчеркнуть

Форма N 15

(место составления акта)		"__" __________ 20__ г. (дата составления акта)
		(время составления акта)

АКТ ПРОВЕРКИ
Министерством здравоохранения и социального развития Республики Калмыкия возможности выполнения соискателем лицензии (лицензиатом) лицензионных требований для осуществления медицинской деятельности
N ________

По адресу/адресам:
			(место проведения проверки)
На основании:
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)
была проведена				проверка в отношении:
		(плановая/внеплановая, документарная/выездная
(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя) Дата и время проведения проверки: "_" __ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность: _ "_" __ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность: _ (заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений юридического лица или при осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки:

(рабочих дней/часов)

Акт составлен:

(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа муниципального контроля)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен:

(заполняется при проведении выездной проверки)

(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:

(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку:

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию к проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименование экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали:

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя саморегулируемой организации (в случае проведения проверки члена саморегулируемой организации), присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

Местонахождение юридического лица:

Сведения о результатах проверки: Заявляемый перечень работ и услуг по адресу осуществления медицинской деятельности:

Установлено: 1. Наличие учредительных и регистрационных документов (проверка соответствия сведений из единого государственного реестра юридических лиц/единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей, постановке на учет в налоговом органе, постановке на учет в государственном органе статистики) ОГРН (ГРН) _______________________ ИНН ______________________________ ОКПО _____________________________

Учредительные документы:

2. Наличие у соискателя лицензии (лицензиата) принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, строений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) и отвечающих установленным требованиям. (проверка пп. а п. 4 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. N 291):

3. Наличие у соискателя лицензии (лицензиата) принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), и зарегистрированных в установленном порядке. Наличие регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия на используемую медицинскую технику, проверка соответствия сведений данным единого реестра Ростехрегулирования (проверка пп. б п. 4 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. N 291):

ГАРАНТ: Нумерация пунктов настоящего приложения приводится в соответствии с источником 5. Наличие у руководителя медицинской организации, заместителей руководителя медицинской организации, ответственных за осуществление медицинской деятельности, руководителя структурного подразделения иной организации, ответственного за осуществление медицинской деятельности, - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста, стажа работы по специальности не менее 5 лет, а также дополнительного профессионального образования и сертификата специалиста по специальности "организация здравоохранения и общественное здоровье" (проверка пп. в, г п. 4 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. N 291):

6. Наличие у руководителя структурного подразделения медицинской организации, осуществляющего медицинскую деятельность, - высшего профессионального образования, послевузовского (для специалистов с медицинским образованием) и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста и стажа работы по специальности не менее 5 лет (для специалистов с медицинским образованием). (проверка пп. в, г п. 4 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. N 291):

7. Наличие у индивидуального предпринимателя - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста, стажа работы по специальности не менее 5 лет, а при намерении осуществлять доврачебную помощь - среднего медицинского образования и сертификата специалиста по соответствующей специальности и стажа работы по специальности не менее 3 лет (проверка пп. в, г п. 4 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. N 291):

8. Наличие у соискателя лицензии (лицензиата) заключивших с ним трудовые договора работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг) профессиональное образование и сертификат специалиста (для специалистов с медицинским образованием) (проверка пп. д п. 4 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. N 291):

9. Наличие у соискателя лицензии (лицензиата) заключивших с ним трудовые договора работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) и имеющих необходимое профессиональное образование и (или) квалификацию, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности (проверка пп. е п. 4 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. N 291):

10. Соответствие структуры и штатного расписания соискателя лицензии (лицензиата) - юридического лица, входящего в государственную или муниципальную систему здравоохранения, общим требованиям, установленным для соответствующих медицинских организаций (проверка пп. ж п. 4 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. N 291):

11. Соответствие соискателя лицензии (лицензиата) - юридического лица: - намеренного выполнять заявленные работы (услуги) по обращению донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях, - требованиям, установленным статьей 13 Закона Российской Федерации "О донорстве крови и ее компонентов"; - намеренного выполнять заявленные работы (услуги) по трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей, - требованиям, установленным статьей 4 Закона Российской Федерации "О трансплантации органов и (или) тканей человека"; - намеренного осуществлять медико-социальную экспертизу, - установленным статьей 60 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" и статьей 8 Федерального закона "О социальной защите инвалидов в Российской Федерации" требованиям, касающимся организационно-правовой формы юридического лица (проверка пп. з п. 4 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. N 291):

12. Наличие у соискателя лицензии (лицензиата) внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности (проверка пп. и п. 4 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. N 291):

В ходе проведения проверки: выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных) правовых актов): Несоответствие соискателя лицензии (лицензиата) лицензионным требованиям в части (с указанием пунктов справки и конкретных видов работ и услуг):

выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности, обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний):

нарушений не выявлено: Установлено соответствие соискателя лицензии (лицензиата) лицензионным требованиям в части (с указанием пунктов справки и конкретных видов работ и услуг):

Рекомендации комиссии

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

(подпись проверяющего)

(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

(подпись проверяющего)

(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Прилагаемые к акту документы:

Подписи лиц, проводивших проверку:

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

"__" __________ 201_ г.

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)

Информация об изменениях:

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Республики Калмыкия (Минздравсоцразвития РК) от 9 августа 2013 г. N 1078пр в настоящую форму внесены изменения

См. текст формы в предыдущей редакции

Форма N 16

С изменениями и дополнениями от:

9 августа 2013 г.

(место составления акта)		"__" __________ 20__ г. (дата составления акта)
		(время составления акта)

АКТ ПРОВЕРКИ
Министерством здравоохранения и социального развития Республики Калмыкия соблюдения лицензионных требований при осуществлении медицинской деятельности
N ________

По адресу/адресам:
			(место проведения проверки)
На основании:
	(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)
была проведена				проверка в отношении:
		(плановая/внеплановая, документарная/выездная
(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя) Дата и время проведения проверки: "_" __ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность: _ "_" __ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность: _ (заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений юридического лица или при осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки:

(рабочих дней/часов)

Акт составлен:

(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа муниципального контроля)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен:

(заполняется при проведении выездной проверки)

(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:

(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку:

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию к проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименование экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали:

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя саморегулируемой организации (в случае проведения проверки члена саморегулируемой организации), присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

Сведения о результатах проверки:

юридический адрес:

контактный телефон:

1. Наличие лицензии на медицинскую деятельность. Доступность информации для пациентов (наличие вывески, оформленной в соответствии с требованиями Федерального закона "О защите прав потребителей", наличие стенда с информацией о наличии лицензии с перечнем разрешенных работ (услуг), прейскуранта цен на оказание платных работ и услуг):

2. Выполнение лицензионных требований, предложений и замечаний лицензирующих органов

3. Наличие учредительных и регистрационных документов (проверка соответствия сведений из единого государственного реестра юридических лиц/единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей, постановке на учет в налоговом органе, постановке на учет в государственном органе статистики)

ОГРН (ГРН)

ИНН

ОКПО

Учредительные документы:

4. Наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг) и отвечающих установленным требованиям (проверка пп. а п. 4 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. N 291):

5. Наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения работ (услуг) и зарегистрированных в установленном порядке. Наличие регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия на используемую медицинскую технику, проверка соответствия сведений данным единого реестра Ростехрегулирования (проверка пп. б п. 4 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. N 291):

6. Наличие у руководителя медицинской организации, заместителей руководителя медицинской организации, ответственных за осуществление медицинской деятельности, руководителя структурного подразделения иной организации, ответственного за осуществление медицинской деятельности, - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста, стажа работы по специальности не менее 5 лет, а также дополнительного профессионального образования и сертификата специалиста по специальности "организация здравоохранения и общественное здоровье" (проверка пп. в, г п. 4 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. N 291):

7. Наличие у руководителя структурного подразделения медицинской организации, осуществляющего медицинскую деятельность, - высшего профессионального образования, послевузовского (для специалистов с медицинским образованием) и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием) и стажа работы по специальности не менее 5 лет (проверка пп. в, г п. 4 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. N 291):

8. Наличие у индивидуального предпринимателя - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста, стажа работы по специальности не менее 5 лет, а при намерении осуществлять доврачебную помощь - среднего медицинского образования, сертификата специалиста по соответствующей специальности, стажа работы по специальности не менее 3 лет (проверка пп. в, г п. 4 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. N 291):

9. Наличие у лицензиата заключивших с ним трудовые договора работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения работ (услуг) профессиональное образование и сертификат специалиста (для специалистов с медицинским образованием) (проверка пп. д п. 4 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. N 291):

10. Повышение квалификации специалистов, выполняющих работы (услуги), не реже одного раза в 5 лет. Наличие специалистов, не прошедших повышение квалификации (проверка пп. г п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. N 291):

11. Наличие у лицензиата заключивших с ним трудовые договора работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) и имеющих необходимое профессиональное образование и (или) квалификацию, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности. Соблюдение требований эксплуатации медицинской техники и техники безопасности. Выполнение плана проведения комплексного технического обслуживания медицинской техники и поверки средств измерения (проверка пп. е п. 4 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. N 291):

12. Соответствие структуры и штатного расписания лицензиата - юридического лица, входящего в государственную или муниципальную систему здравоохранения, общим требованиям, установленным для соответствующих медицинских организаций (проверка пп. ж п. 4 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. N 291):

13. Соответствие лицензиата - юридического лица: - выполняющего работы (услуги) по обращению донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях, - требованиям, установленным статьей 13 Закона Российской Федерации "О донорстве крови и ее компонентов"; - выполняющего работы (услуги) по трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей, - требованиям, установленным статьей 4 Закона Российской Федерации "О трансплантации органов и (или) тканей человека"; - осуществляющего медико-социальную экспертизу, - установленным статьей 60 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" и статьей 8 Федерального закона "О социальной защите инвалидов в Российской Федерации" требованиям, касающимся организационно-правовой формы юридического лица (проверка пп. з п. 4 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. N 291):

14. Наличие у лицензиата внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Проверка соблюдения лицензиатом установленного порядка осуществления внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности (проверка пп. и п. 4, пп. б п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. N 291):

15. Проверка соблюдения лицензиатом порядков оказания медицинской помощи (проверка пп. а п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. N 291):

16. Проверка соблюдения лицензиатом порядка предоставления платных медицинских услуг, утвержденных в установленном порядке, - наличие утвержденного прейскуранта на оказание платных работ (услуг) и его соответствие с разрешенными лицензией работами (услугами), наличие контрольно-кассового аппарата, квитанций строгой отчетности, наличие договора на предоставление платных услуг, информированного согласия пациента (проверка пп. в п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. N 291):

17. Проверка соблюдения лицензиатом правил регистрации операций, связанных с обращением лекарственных средств для медицинского применения, включенных в перечень лекарственных средств для медицинского применения, подлежащих предметно-количественному учету, в специальных журналах учета операций, связанных с обращением лекарственных средств для медицинского применения, и правил ведения и хранения специальных журналов учета операций, связанных с обращением лекарственных средств для медицинского применения, (проверка пп. в1. п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. N 291).

В ходе проведения проверки: выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности, обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний):

нарушений не выявлено

Рекомендации комиссии

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

(подпись проверяющего)

(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

(подпись проверяющего)

(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Прилагаемые к акту документы:

Подписи лиц, проводивших проверку:

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

"__" __________ 20__ г.

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)

Информация об изменениях:

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Республики Калмыкия (Минздравсоцразвития РК) от 9 августа 2013 г. N 1078пр настоящая форма изложена в новой редакции

См. текст формы в предыдущей редакции

Форма N 17

С изменениями и дополнениями от:

9 августа 2013 г.

(место составления акта)		"__" __________ 201_ г. (дата составления акта)
		(время составления акта)

АКТ ПРОВЕРКИ
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Калмыкия возможности выполнения соискателем лицензии/соблюдения лицензиатом лицензионных требований при осуществлении фармацевтической деятельности N _____

По адресу/адресам:

(место проведения проверки)

На основании:

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)

была проведена

проверка

(плановая/внеплановая, документарная/выездная

возможности выполнения соискателем лицензии/соблюдения лицензиатом лицензионных требований при осуществлении фармацевтической деятельности, регламентированных постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности" (далее - пост. 1081) (нужное подчеркнуть)

в отношении:

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения проверки: "__" ________ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность: __________________________________________________ "__" ________ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность: __________________________________________________

(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений юридического лица или при осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки:

(рабочих дней/часов)

Акт составлен:

(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа муниципального контроля)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен:

(заполняется при проведении выездной проверки)

(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:

(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку:

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию к проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименование экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали:

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя саморегулируемой организации (в случае проведения проверки члена саморегулируемой организации), присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

Место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя: _____________________________________________________

Вид проверяемого аптечного учреждения:

Телефон/факс: Офис _________________ Объект: _____________________

Основной государственный регистрационный номер

ИНН юридического лица, (индивидуального предпринимателя)

ИФНС

(наименование, адрес, код)

Лицензия на осуществление фармацевтической деятельности предоставлена

(лицензирующий орган)

N _____ от "__" ________ 20__ г. на виды работ и услуг

В ходе проведения поверки установлено:

1. п/п "а" п. 4/п/п "а" п. 5 пост. 1081: наличие у соискателя лицензии/лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании помещений и оборудования, необходимых для осуществления фармацевтической деятельности и соответствующих установленным требованиям:

1.1. Наличие помещений:

Основания использования:

Договор аренды/субаренды/безвозмездного пользования/оперативного управления/свидетельство о праве собственности/оперативного управления/хозяйственного ведения (нужное подчеркнуть) __________________

от N _____ сроком с "__" ________ г. по "__" ________ г.

на площадь ________ , площадь аптечного учреждения ____________, площадь административно-бытовых помещений _______________________________

Соответствие помещений аптечного учреждения установленным требованиям:

1.1.1. (п. 4.1. приказа от 4 марта 2003 г. N 80 "Об утверждении Отраслевого стандарта "Правила отпуска (реализации) лекарственных средств в аптечных организациях. Основные положения" (далее - пр. 80)) обеспечение защиты поступающих лекарственных средств от атмосферных осадков при проведении погрузочно-разгрузочных работ ________________________________

1.1.2. (п. 3.3. пр. 80) наличие вывески аптечного учреждения

(с указанием организационно-правовой формы, наименования, юридического адреса, режима работы)

1.1.3. (п. 2.8. пр. 80) наличие помещений основного назначения:

- торговый зал ____________________________________________________

- материальные комнаты ____________________________________________

- помещения для хранения лекарственных средств, требующих особых условий хранения ________________________________________________________

- производственные помещения ______________________________________

1.1.4. (п. 3.8. пр. 80) наличие систем электроснабжения, водоснабжения, канализации, отопления ___________________________________

1.1.5. (п. 3.7. пр. 80) соответствие аптечного учреждения санитарным нормам:

- наличие заключения государственной санитарно-эпидемиологической службы
	(N, дата выдачи)

- санитарное состояние помещений и оборудования ___________________

- необходимость в капитальном или косметическом ремонте ___________

- возможность проведения влажной уборки помещений и оборудования _________________________________________________________________________

- наличие промаркированного уборочного инвентаря, моющих, дезинфицирующих средств и выделенного места для их хранения ____________

1.1.6. (п. 3.10. пр. 80) Организация охраны аптечного учреждения _________________________________________________________________________

1.2. (п. 3.19. пр. 80) Наличие оборудования:

- шкафов для хранения отдельных групп лекарственных средств и документации ____________________________________________________________

- стеллажей _______________________________________________________

- кондиционеров
	(акт приемки основных средств на баланс или др. документы)
- холодильного оборудования
		(акт приемки основных средств на баланс или др. документы)

- приборов для регистрации параметров воздуха, поверенных органами метрологического контроля в установленном порядке _______________________

- наличие спецодежды и шкафов для раздельного хранения спецодежды и верхней одежды __________________________________________________________

2. п/п "б" п. 4/п/п "б" п. 5 пост. 1081 наличие у медицинской организации - соискателя лицензии/лицензиата лицензии на осуществлении медицинской деятельности

- лицензия на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций и их обособленных подразделений (центры (отделения) общей врачебной (семейной) практики, амбулатории, фельдшерские и фельдшерско-акушерские пункты), расположенные в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации) предоставлена

(лицензирующий орган)

N _____ от "__" ________ 20__ г.

3. п/п "з" п. 5 пост. 1081: соблюдение лицензиатом, осуществляющим хранение лекарственных средств для медицинского применения (Приказ Минздравсоцразвития РФ от 23.08.2010 г. N 706н "Об утверждении правил хранения лекарственных средств" (далее - пр. 706))

3.1. (п. 7 пр. 706) организация ежедневного учета показателей температуры и влажности _________________________________________________

- температура и влажность на момент проверки в каждой комнате, температура в холодильниках _____________________________________________

3.2. (п. 7 пр. 706) наличие приказа руководителя о назначении ответственного лица за ведение учета температуры и влажности в аптечном учреждении ______________________________________________________________

3.3. (п. 42 пр. 706) Соблюдение/возможность выполнения условий хранения:

- лекарственных средств, требующих защиты от света ________________

- термолабильных лекарственных средств ____________________________

- пахучих и красящих лекарственных средств ________________________

- лекарственного растительного сырья ______________________________

3.4. (п. 51 пр. 706) Соблюдение порядка хранения огнеопасных лекарственных средств (отдельно от других лек. средств) _________________

3.5. (п. 67, 69 пр. 706) Соблюдение порядка хранения сильнодействующих и ядовитых веществ ____________________________________

3.6. (п. 70 пр. 706) Соблюдение порядка хранения прочих лекарственных средств, подлежащих предметно-количественному учету (в металлических или деревянных шкафах, опечатываемых или пломбируемых в конце рабочего дня):

3.7. (5.2. пр. 80) Соблюдение систематизации хранения лекарственных средств:

- по фармакологическим группам ____________________________________

- по способу применения ___________________________________________

- наличие приказа руководителя о выборе способа хранения:

3.8. (п. 11 пр. 706) Организация контроля за соблюдением сроков годности

(на бумажном носителе или элек. виде)

3.9. (п. 11 пр. 706) Наличие приказа руководителя об установлении порядка ведения учета ЛС с ограниченным сроком годности: ________________

3.10. (п. 12 пр. 706) Наличие (для организации хранения лекарственных средств с истекшим сроком годности, фальсифицированных, пришедших в негодность и лекарственных средств, являющихся незаконными копиями) выделенной и обозначенной карантинной зоны: ____________________

4. п/п "г" п. 5 пост. 1081 соблюдение правил отпуска лекарственных препаратов, в т.ч. наркотических средств и психотропных веществ, зарегистрированных в качестве лекарственных препаратов

4.1. (п. 6.11. пр. 80) Оформление витрин
	(по способу применения, по фармакотерапевтическим группам)

- соблюдение раздельного хранения БАД и лекарственных средств в шкафах и на витрине: ____________________________________________________

- указание наименования групп медикаментов на витрине: ____________

4.2. (п. 2.9 пр. 80) Наличие информации для населения в торговом зале:

- копия лицензии на фармацевтическую деятельность _________________

- информация о телефонах и адресах органов управления здравоохранением и фармацевтической деятельностью ______________________

- книга отзывов и предложений _____________________________________

- о группах населения, имеющих право на бесплатное и льготное обеспечение, внеочередное обслуживание __________________________________

- о лице, ответственном за льготное лекарственное обеспечение

(для аптечных организаций, осуществляющих льготный отпуск лекарственных препаратов)

- о номерах телефонов и режиме работы справочной фармацевтической службы __________________________________________________________________

- о наименованиях отделов или зон отпуска соответствующих групп товаров _________________________________________________________________

- о сроках хранения лекарственных препаратов, изготовленных в аптеке (аптечном пункте) _______________________________________________________

- таблички/бейджи с указанием ФИО и должности у сотрудников, обслуживающих население _________________________________________________

- о дежурном администраторе (ФИО, должность) и нахождении кнопки сигнального вызова дежурного администратора (за исключением аптечного киоска) _________________________________________________________________

- о перечне предметов, выдаваемых напрокат (при наличии пункта проката) ________________________________________________________________

- копия или выписка из Федерального закона "О защите прав потребителей" ___________________________________________________________

- копия или выписка из постановления Правительства Российской Федерации от 19.01.1998 N 55 ____________________________________________

4.3. (п. 6.4 пр. 80) Отпуск лекарственных препаратов, имеющих особые условия реализации (наркотические средства, психотропные вещества, этиловый спирт и другие), осуществляется с соблюдением требований действующих нормативных документов, (регламентирован приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 14 декабря 2005 г. N 785 "О порядке отпуска лекарственных средств" (далее - пр. 785)):

4.4. (п. 7.3. пр. 80) Предметно-количественному учету подлежат наркотические средств, психотропные вещества, спирт этиловый и другие лекарственные средства в соответствии с действующей нормативной документацией (пр. 785)

4.4.1. (прил. 1 к пр. 785) постановка на учет и ведение учета препаратов, подлежащих ПКУ*:

4.4.2. (п/п "г" п. 5 пост. 1081) наличие, оформление и соблюдение порядка ведения журнала учета операций, связанных с обращением лекарственных средств для медицинского применения, включенных в перечень лекарственных средств для медицинского применения, подлежащих предметно-количественному учету* _____________

4.4.3. (п. 2.1. пр. 785) соблюдение оформления и сроков действия рецептов на лекарственные препараты, подлежащие предметно-количественному учету* _________

4.4.4. (раздел III) приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 12 февраля 2007 г. N 110 "О порядке назначения и выписывания лекарственных препаратов, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания" (далее пр. 110) оформление требований на лекарственные средства, подлежащие ПКУ*: ____________________

ГАРАНТ:

По-видимому, в подпункте 4.4.4 настоящей формы допущена опечатка, названный приказ не содержит раздела III

4.4.5. результаты сверки книжного и фактического остатков учетных лекарственных препаратов*:

NN	Наименование препарата	Ед. учета	Фактический остаток	Книжный остаток	Излишки	Недостача
1
2
3

4.5. (п. 1.5. пр. 785) Наличие минимального ассортимента лекарственных средств ___________________________________________________

4.6. (п. 2.8. пр. 785) Ведение лабораторно-фасовочного журнала в случае деления упаковки:

4.7. (п. 7.1. пр. 80) Аптечные организации ведут оперативный и бухгалтерский учет товарно-материальных ценностей по установленным формам в соответствии с действующим законодательством (наличие первичных учетных документов на реализуемые ЛС-накладные, счета-фактуры):

4.8. (п. 4.5. пр. 80) Все поставки товара должны сопровождаться документами, позволяющими установить дату отгрузки, наименование лекарственного препарата (включая лекарственную форму и дозировку), номер серии и партии, количество поставленного товара, цену отпущенного лекарственного препарата, название и адрес поставщика и получателя:

- а также документами, подтверждающими качество лекарственных препаратов: _____________________________________________________________

4.9. (п. 9.9. пр. 80): Наличие приказа руководителя о назначении уполномоченного по качеству:

4.10. (п. 9.8 пр. 80) Организация занятий по нормативно-методической документации (наличие утвержденного плана) ______________________________

- наличие нормативной документации, регламентирующей фармацевтическую деятельность ___________________________________________

4.11. (п. 9.3. пр. 80): Организация внутренних проверок ___________

- (п. 9.6. пр. 80) наличие протоколов проверок ____________________

5. п/п "г" п. 5 пост. 1081 соблюдение лицензиатом, осуществляющим розничную торговлю лекарственными препаратами установленных предельных розничных надбавок к фактическим отпускным ценам производителей на жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты.

5.1. соблюдение требований п. 10 правил ведения государственного реестра предельных отпускных цен производителей на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (утв. Постановлением Правительства РФ от 29.10.2010 г. N 865);

- информация о зарегистрированных предельных отпускных ценах производителей на лекарственные препараты размещаются в аптечных организациях в доступной для заинтересованных лиц форме: ________________

5.2. соблюдение требований п. 1 Постановления Правительства РФ от 08.08.2009 г. N 654 "О совершенствовании государственного регулирования цен на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов": наличие и соблюдение установленной формы протоколов согласования цен на реализуемые лекарственные препараты (далее - пост. 654):

5.3. (п. 8 пост. 654): Запрещение реализации лекарственных препаратов, входящих в Перечень ЖНВЛП с незарегистрированными ценами:

5.4. соблюдение требований Приказа Региональной службы по тарифам Республики Калмыкия от 17 февраля 2010 г. N 12-п/лс "Об установлении предельных оптовых и предельных розничных надбавок к фактическим отпускным ценам производителей на жизненно необходимые и важнейшие лекарственные средства":

_________________________________________________________________________

Выборочно проверено формирование розничной цены: ____________ - нарушения в установлении предельных розничных надбавок: _________________

6. п/п "е" п. 5 пост. 1081 соблюдение лицензиатом, осуществляющим изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения правил изготовления:

6.1. Организация контроля качества ЛС, изготовленных в производственных аптеках: (приказ МЗ РФ N 214 от 16.07.1997 г.): ________

6.2. Наличие выделенного и оборудованного рабочего места для проведения химического контроля _________________________________________

6.3. Наличие журналов:

- регистрации результатов органолептического, физического и химического контроля внутриаптечной заготовки, лекарственных форм, изготовленных по индивидуальным рецептам концентратов, полуфабрикатов, тритураций, спирта этилового и фасовки __________________________________

- регистрации результатов контроля "воды очищенной", "воды для инъекций" _______________________________________________________________

- регистрации результатов контроля лекарственных средств на подлинность _____________________________________________________________

- регистрации результатов контроля отдельных стадий изготовления растворов для инъекций и инфузий ________________________________________

- регистрации режима стерилизации исходных лекарственных веществ, изготовленных лекарственных средств, вспомогательных материалов, посуды и прочее __________________________________________________________________

6.4. Правильность оформления этикеток _____________________________

6.5. Наличие на сборнике воды бирки с указанием даты ее получения, номера анализа и подписи проверившего ___________________________________

6.6. Правильность оформления штанглазов в помещениях хранения и ассистентской ___________________________________________________________

6.7. Указание срока годности на внутриаптечной заготовке __________

6.8. Правильность оформления паспорта письменного контроля ________

6.9. Наличие записей в книгах учета лабораторных и фасовочных работ

_________________________________________________________________________

7. п/п "ж" п. 5 пост. 1081: соблюдение лицензиатом требований статьи 57 Федерального закона "Об обращении лекарственных средств":

запрещение продажи фальсифицированных лекарственных средств, недоброкачественных лекарственных средств, контрафактных лекарственных средств _________________________________________________________________

- организация получения информации о запрещении продажи лекарственных средств ___________________________________________________

- отсутствие в реализации предписанных к изъятию лекарственных средств _________________________________________________________________

8. п/п "в" п. 4/п/п "и" п. 5 пост. 1081: Наличие у руководителя организации - соискателя лицензии/лицензиата, деятельность которого непосредственно связана с розничной торговлей лекарственными препаратами для медицинского применения, их отпуском, хранением, перевозкой и изготовлением - фармацевтического образования и стажа работы по специальности:

- высшего образования:	стажа работы не менее 3-х лет:
- или среднего образования:	стажа работы не менее 5 лет:
- и сертификата специалиста:

9. п/п "г" п. 4/п/п "к" п. 5 пост. 1081: наличие у индивидуального предпринимателя - соискателя/лицензиата для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения:

- высшего образования:	стажа работы не менее 3-х лет:
- или среднего образования:	стажа работы не менее 5 лет:
- и сертификата специалиста:

10. п/п "д" п. 4/п/п "л" п. 5 пост. 1081: наличие у соискателя лицензии/лицензиата работников, заключивших с ним трудовые соглашения, деятельность которых непосредственно связана с розничной торговлей лекарственными препаратами для медицинского применения, их отпуском, хранением, перевозкой и изготовлением, имеющих:

- высшее или среднее фармацевтическое образование:

и сертификат специалиста:

- дополнительное профессиональное образование в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения при наличии права на осуществление медицинской деятельности (для обособленных подразделений медицинских организаций): _________________________________

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов настоящей формы приводится в соответствии в источником

9.1. (п. 9.8. пр. 80) Наличие должностных инструкций на сотрудников (с отметкой об ознакомлении):

на специалистов ___________________________________________________

на вспомогательный персонал _______________________________________

9.2. (п. 8.9. пр. 80) Правила внутреннего трудового распорядка

(наличие отметок об ознакомлении сотрудниками)

10. п/п "м" п. 5 пост. 1081: повышение квалификации специалистов с фармацевтическим образованием лицензиата не реже 1 раза в 5 лет.

Результаты проверки возможности выполнения соискателем лицензии/соблюдения лицензиатом лицензионных требований при осуществлении фармацевтической деятельности, установленных постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности"

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных) правовых актов): __________________________________________

выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности, обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых актов): _________________________________________________________________

выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний): _______________________________________

нарушений не выявлено: ____________________________________________

Рекомендации комиссии _____________________________________________

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

(подпись проверяющего)		(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

(подпись проверяющего)		(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Прилагаемые к акту документы: _____________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: ________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):
	(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

	"__" ________ 20__ г.
		(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:
		(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)

______________________________

* помеченные пункты заполняются при работе с учетной группой препаратов

Форма N 18

(место составления акта)		"__" __________ 201_ г. (дата составления акта)
		(время составления акта)

АКТ ПРОВЕРКИ
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Калмыкия возможности выполнения соискателем лицензии/соблюдения лицензиатом лицензионных требований при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
N ________

По адресу/адресам:
			(место проведения проверки)
На основании:
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)
была проведена				проверка в отношении:
		(плановая/внеплановая, документарная/выездная
(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя) Дата и время проведения проверки: "_" __ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность: _ "_" __ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность: _ (заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений юридического лица или при осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки:

(рабочих дней/часов)

Акт составлен:

(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа муниципального контроля)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен:

(заполняется при проведении выездной проверки)

(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:

(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку:

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию к проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименование экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали:

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя саморегулируемой организации (в случае проведения проверки члена саморегулируемой организации), присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

Сведения о результатах проверки:

Местонахождение юридического лица:

Телефон/факс:

Ответственного за хранение и учет

Основной государственный регистрационный номер:

ИНН юридического лица

ИФНС

(наименование, адрес, код)

Наличие Уведомления из ИФНС (для обособленных структурных подразделений)

Лицензия на вид деятельности

Выдана

(лицензирующий орган)

N _____ от "__" ________ г. Срок действия лицензии до "__" _________ г.

на виды работ (услуг) на обследуемом объекте

Работы и услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений: 1. 2. 3. В ходе проверки соблюдения лицензиатом/возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований установлено: I. Выполнение общих требований и условий при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений: 1. Наличие у лицензиата/соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании помещений и оборудования, для осуществления лицензируемой деятельности 1.1. Договор аренды/свидетельство о регистрации права собственности сроком с "__" _________________ г. 1.2. Заключение государственной санитарно-эпидемиологической службы

(N, дата выдачи, срок действия заключения)

- санитарное состояние помещений

- необходимость в капитальном или косметическом ремонте

1.3. Наличие оборудования:

(перечислить оборудование и указать акты приемки основных средств на баланс и др. документы)

2. Соблюдение требований по технической укрепленности и оснащению средствами охранной сигнализации объектов и помещений используемых для осуществления лицензируемой деятельности 2.1. Наличие заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии установленным требованиям объектов и помещений, где осуществляется деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ

(указать дату и N)

(перечислить помещения, на которые выдано заключение)

2.2. Характеристика помещений (место расположения в здании, NN комнат, площадь по плану БТИ, оснащенность) для хранения наркотических средств, психотропных веществ:

- месячного запаса

трех-пяти дневного запаса:

однодневного запаса:

3. Соблюдение требований, предусмотренных Правилами допуска лиц к работе с наркотическими средствами и психотропными веществами, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 6 августа 1998 г. N 892 3.1. Наличие справок из учреждений государственной или муниципальной системы здравоохранения об отсутствии у работников, имеющих в силу своих служебных обязанностей доступ к наркотическим средствам и психотропным веществам, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом, а также об отсутствии среди них лиц, признанных в соответствии с законодательством Российской Федерации непригодными к выполнению отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности

(указать количество сотрудников)

3.2. Наличие заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, имеющих в силу своих служебных обязанностей доступ к наркотическим средствам и психотропным веществам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое преступление или особо тяжкое преступление либо за преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ, в том числе совершенное вне пределов Российской Федерации, а также о том, что указанным работникам не предъявлено обвинение в совершении преступлений, связанных с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ

(указать количество сотрудников)

3.3. Наличие приказа руководителя организации о допуске сотрудников к работе с наркотическими средствами, психотропными веществами

(указать дату и N, количество допущенных сотрудников)

4. Наличие в штате работников (провизоров, фармацевтов, врачей, среднего медицинского персонала, научных сотрудников, инженерно-технических работников и др.), имеющих высшее, среднее специальное, дополнительное образование и (или) специальную подготовку в сфере лицензируемой деятельности, соответствующие требованиям и характеру выполняемой работы 4.1. Дипломы и сертификаты специалистов:

Провизоры

(ФИО, регистрационный N диплома, дата выдачи/регистрационный

N сертификата, дата выдачи, срок действия)

фармацевты

(ФИО, регистрационный N диплома, дата выдачи/регистрационный

N сертификата, дата выдачи, срок действия)

медицинские работники

другие специалисты

4.2. Наличие у работников, допущенных к работе с наркотическими средствами, психотропными веществами, специальной подготовки в сфере лицензируемой деятельности

4.3. Наличие штатного расписания

4.4. Оформление трудовых отношений со специалистами в соответствии с требованиями Трудового Кодекса РФ

4.5. Правила внутреннего трудового распорядка

(наличие отметок об ознакомлении сотрудниками)

4.6. Наличие функционально-должностных инструкций (с отметкой об ознакомлении): на специалистов _____________ на вспомогательный персонал _____________ 5. Соблюдение лицензиатом требований, предусмотренных Правилами ведения и хранения специальных журналов регистрации операций, связанных с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, и требований к предоставлению юридическими лицами отчетов о деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 04 ноября 2006 г. N 644 "О порядке представления сведений о деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, и регистрации операций, связанных с оборотом наркотических средств и психотропных веществ": 5.1. Наличие и оформление Журнала регистрации операций, связанных с оборотом наркотических средств и психотропных веществ

(указать соответствие/несоответствие требованиям законодательства, предъявляемым к ведению Журнала, наличие оригиналов или заверенных копий документов, отмеченных в журнале, подшитых в хронологическом порядке)

5.2. Ответственный за ведение и хранение журнала регистрации операций

(ФИО, дата и N приказа)

5.3. Ответственное лицо, на которое возложен контроль за ведением и хранением журнала регистрации операций

(ФИО, дата и N приказа)

5.4. Соблюдение порядка представления отчетов о деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ Списка I-III перечня утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 1998 г. N 681 "Об утверждении перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации"

5.5. Наличие сейфов для хранения учетной документации

5.6. Приказ о назначении ответственного за хранение ключей, пломбира после опечатки

5.7. Проведение ежемесячных инвентаризаций наркотических средств, психотропных веществ с составлением баланса товарно-материальных ценностей:

(указать периодичность проведения)

5.8. Отразить результаты сверки книжного остатка и фактического наличия

N	Наименование ЛС	Ед. изм.	Книжный остаток	Фактический остаток
1
2

II. Выполнение дополнительных лицензионных требований и условий лицензиатом при осуществлении конкретных видов работ в рамках осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ (соблюдение правил и порядка хранения, учета, отпуска, реализации, приобретения, перевозки, уничтожения и использования наркотических средств и психотропных веществ):

1. Отпуск

1.1. Соблюдение требований приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 12.02.2007 г. N 110 "О порядке назначения и выписывания лекарственных средств, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания":

- соблюдение норм отпуска _________________________________________

- оформление требований ___________________________________________

- оформление рецептов _____________________________________________

- наличие прикрепительных распоряжений от руководителя ЛПУ на больных и их регистрация _______________________________________

2. Хранение

2.1. Наличие приборов для регистрации параметров воздуха (термометров и психрометрических гигрометров), дата поверки органами метрологического контроля; ведение журналов ежедневного учета показателей (температура и влажность на момент проверки)
2.2. Соблюдение условий хранения термолабильных препаратов
2.3. Наличие на местах хранения (в аптечных учреждениях и ЛПУ) наркотических средств и психотропных веществ таблицы ВР и ВС доз, а также таблиц противоядий при отравлении ими
2.4. Соблюдение норматива запаса наркотических средств и психотропных веществ с учетом технической укрепленности помещений хранения
2.5. Соблюдение срока годности, организация контроля (журнал учета препаратов с ограниченными сроками годности или компьютерный учет с распечаткой на бумажном носителе)
2.6. Наличие препаратов с истекшим сроком годности
(указать место их хранения)
2.7. Наличие приказов о списании (с указанием обоснования):
2.8. Наличие Договоров на уничтожение наркотических средств, психотропных веществ с организациями, имеющими соответствующую лицензию
2.9. Организация контроля качества лекарственных препаратов, наличие сертификатов соответствия удостоверяющих качество лекарственных средств (указать выборочно)
2.10. Соответствие серий лекарственных препаратов сериям сертификатов качества

3. Перевозка

3.1. Договор на охрану и сопровождение груза
3.2. Отметка (справка) о согласовании маршрута перевозки
3.3. Наличие приказа о перевозке
3.4. Наличие инструкции, утверждающей порядок перевозки
3.5. Наличие транспортных средств, используемых для перевозки

4. Уничтожение

4.1. Наличие инструкции, утверждающей порядок уничтожения наркотических средств, психотропных веществ

4.2. Наличие приказа о создании комиссии по уничтожению наркотических средств, психотропных веществ

5. Использование

5.1. Использование наркотических средств и психотропных веществ в медицинских целях

5.1.1. Порядок учета использованных ампул из-под наркотических средств и психотропных веществ:

- наличие приказа о комиссии по уничтожению использованных ампул __

- наличие и оформление актов на уничтожение использованных ампул __

- наличие инструкции о порядке уничтожения использованных ампул ___

5.1.2. Порядок учета специальных рецептурных бланков:

- наличие приказа о назначении ответственного лица за получение, хранение, учет и отпуск специальных рецептурных бланков ___________

- наличие комиссии по приемке специальных рецептурных бланков _____

- соблюдение условий хранения специальных рецептурных бланков ______

- наличие журнала по учету специальных рецептурных бланков ________

- соблюдение нормативов запаса специальных рецептурных бланков ____

- порядок выдачи специальных рецептурных бланков лечащим врачом ___

(указать в соответствии с каким документом)

6. Реализация, приобретение

6.1. Наличие договоров, контрактов на закупку продукции
(указать наличие лицензии у поставщика на деятельность, связанную
с оборотом наркотических средств и психотропных веществ)
6.2. Наличие договоров на поставку продукции потребителям
(указать наличие лицензии у покупателя на деятельность, связанную
с оборотом наркотических средств и психотропных веществ)
6.3. Номенклатура и ассортимент наркотических средств и психотропных веществ
	(указать основной перечень и количество используемых веществ)
В ходе проведения проверки: выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных) правовых актов):
выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности, обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых актов):
выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний):
нарушений не выявлено:
Рекомендации комиссии
Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля внесена (заполняется при проведении выездной проверки):
(подпись проверяющего)				(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)
Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):
(подпись проверяющего)				(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)
Прилагаемые к акту документы:
Подписи лиц, проводивших проверку:
С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):
				(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)
					"__" __________ 20__ г.
								(подпись)
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:
							(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)

Форма N 19

(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа муниципального контроля)

		"__" ___________ 20__ г.
(место составления акта)		(дата составления акта)
		(время составления акта)

АКТ ДОКУМЕНТАРНОЙ ПРОВЕРКИ
органом государственного контроля (надзора) юридического лица, индивидуального предпринимателя
N __________

По адресу/адресам:
			(место проведения проверки)
На основании:
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))
была проведена				проверка в отношении:
		(плановая/внеплановая, документарная/выездная)
(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя) Дата и время проведения проверки: "_" __ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность: _ "_" __ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность: _ (заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений юридического лица или при осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки:

(рабочих дней/часов)

Акт составлен:

(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа муниципального контроля)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):

(заполняется при проведении выездной проверки)

(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:

(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку:

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию к проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименование экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали:

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя саморегулируемой организации (в случае проведения проверки члена саморегулируемой организации), присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

Проверка полноты и достоверности сведений, указанных в документах, представленных для получения лицензии, проведена путем сопоставления с соответствующими сведениями из единого государственного реестра юридических лиц/единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей, а также из единого реестра сертификатов соответствия, выданных Федеральной налоговой службой и Федеральным агентством по техническому регулированию и метрологии. В результате проверки выявлено соответствие/несоответствие сведениям из единого государственного реестра юридических лиц/единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей в части В ходе проведения проверки: выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных) правовых актов)

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности, обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний):

нарушений не выявлено

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

(подпись проверяющего)

(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

(подпись проверяющего)

(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Прилагаемые к акту документы:

Подписи лиц, проводивших проверку:

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

"__" __________ 20__ г.

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)

Форма N 20

ПРЕДПИСАНИЕ
об устранении выявленных нарушений
от "__" _________ 201_ г. N ____

Комиссия Министерства здравоохранения и социального развития Республики Калмыкия провела на основании приказа от "__" _______ 20__ г. N ____-пр,
плановые (внеплановые) мероприятия по
в:
	(для юридических лиц - наименование, организационно-правовая форма, место нахождения, включая места нахождения территориально обособленных подразделений и объектов, используемых для осуществления лицензируемой деятельности; для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество, место жительства, данные документа, удостоверяющего личность, места нахождения территориально обособленных подразделений и объектов, используемых для осуществления лицензируемой деятельности)
в ходе, которой были выявлены следующие нарушения:
С целью устранения выявленных нарушений предлагаю:

N п/п	Обязательные мероприятия для устранения выявленных нарушений согласно Акту проверки	Срок устранения
1

Указанные нарушения должны быть устранены согласно указанным срокам Ответственность за выполнение мероприятий возлагается на
(должность, фамилия, имя, отчество лица, на которое возлагается ответственность)
Результаты проверки соблюдения лицензионных требований и условий при осуществлении
	указать вид деятельности
деятельности прилагаются (акт проверки)
С настоящим Предписанием ознакомлен:
			(фамилия, инициалы, подпись)
Подпись должностного лица
		(должность, фамилия, инициалы, подпись, дата, печать)

Форма N 21

Министерство здравоохранения и социального развития Республики Калмыкия

Протокол N _______
об административном правонарушении

"__" __________ 20__ г.
		(место составления протокола:
		наименование населенного пункта, организации)

Мною,

(должность, фамилия, инициалы должностного лица, составившего протокол)

составлен настоящий Протокол об административном правонарушении, предусмотренном ст.ст.

(NN статей)

Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, совершенном

(Ф.И.О. физического лица

либо наименование и реквизиты юридического лица, в отношении которых

возбуждено дело об административном правонарушении)

Сведения о физическом лице, в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении:

Год, число и месяц рождения

Место рождения

Домашний адрес

Место работы, должность

Документ, удостоверяющий личность

(наименование документа, серия, N, кем и когда выдан)

Коды ИНН

Ранее к административной ответственности по части _______ ст. 5.27 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях

(не привлекался, привлекался, когда)

Сведения о юридическом лице (его законном представителе), в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении:

Наименование организации

Месторасположение и юридический адрес

Коды ОГРН и ИНН

Фамилия, инициалы законного представителя юридического лица

Адрес места жительства

Должность

Документ, удостоверяющий личность

(наименование документа, серия, N, кем и когда выдан)

Обстоятельства обнаружения административного правонарушения:

(указать обстоятельства обнаружения достаточных данных, указывающих на наличие события административного правонарушения, в том числе непосредственное обнаружение, обнаружение при рассмотрении поступивших материалов, сообщений, замечаний, материалов административного расследования)

Описание административного правонарушения:

(указать сведения о месте, времени и событии административного правонарушения, нарушенные нормы законодательства РФ, лицо, совершившее правонарушение, статью КоАП РФ (часть статьи КоАП РФ), предусматривающую ответственность за данное правонарушение)

Объяснение физического лица (представителя юридического лица), в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении:

(должность, фамилия, инициалы, подпись, дата)

Протокол составлен в присутствии

,

(фамилия, инициалы физического лица

или представителя юридического лица, в отношении которых возбуждено дело

об административном правонарушении)

которым разъяснены их права и обязанности, соответственно предусмотренные статьями 1.4.-1.7., 25.1 (25.4), 25.5 КоАП РФ

(фамилия, инициалы, подпись физического лица или

представителя юридического лица, в отношении которых

возбуждено дело об административном правонарушении, дата)

При оформлении настоящего Протокола замечания и дополнения не поступили/поступили

(ненужное зачеркнуть, при наличии замечаний - указать какие)

К настоящему протоколу прилагаются:

С настоящим Протоколом ознакомлен:

(фамилия, инициалы, подпись

физического лица или представителя юридического лица, в отношении

которых возбуждено дело об административном правонарушении, дата -

в случае отказа подписать протокол делается соответствующая запись)

Подпись должностного лица, составившего Протокол

(должность, фамилия, инициалы, подпись, дата, печать)

Отметка о вручении (направлении) копии Протокола физическому или юридическому лицу, в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении, потерпевшему, а также органу (должностному лицу), уполномоченному рассматривать дело:

(фамилия, инициалы лиц, получивших копию протокола, подпись, дата)

(должность, фамилия, инициалы, подпись должностного лица, вручившего протокол, дата, печать)

Форма N 22

Регистрационный номер:
	(заполняется лицензирующим органом)

В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РЕСПУБЛИКИ КАЛМЫКИЯ

Заявление
о предоставлении лицензии на деятельность по обороту наркотических средств, психоторопных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
(для юридического лица)

1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование (в случае, если имеется)
4	Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5	Почтовый адрес соискателя лицензии, адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)
6	Государственный регистрационный номер
7	Идентификационный номер налогоплательщика
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан
			(орган, выдавший документ)
		Дата выдачи Бланк: серия _____________ N ________________________
9	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения Адрес налоговой инспекции
10	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан
			(орган, выдавший документ)
		Дата выдачи Бланк: серия _____________ N ________________________
11	Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании помещений, соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
12	Сведения о наличии заключения органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны
13	Сведения о наличии заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенным в списки I-III перечня, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров, либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации
14	Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление лицензии	Платежное поручение N ___ от Плательщик Сумма уплаченной госпошлины - 2600 руб.
15	Контактный телефон, факс
16	Адрес электронной почты (при наличии)

в лице			, действующего на основании
	(ФИО, должность руководителя юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица)
		просит предоставить лицензию на
(документ, удостоверяющий полномочия)
осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений. Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель организации-заявителя (иное лицо, имеющее право действовать от имени этого юридического лица)
		(ФИО, подпись)
"__" _________ 201_ г.		М.П.

Приложение
к заявлению

В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РЕСПУБЛИКИ КАЛМЫКИЯ

Перечень
заявляемых работ (услуг) для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Наименование юридического лица
По адресам мест осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений:
(указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

NN п/п	Наименование работ (услуг) в соответствии с постановлением правительства РФ от 22.12.2011 г. N 1085

Руководитель организации-заявителя (иное лицо, имеющее право действовать от имени этого юридического лица)
		(ФИО, подпись)
"__" _________ 201_ г.		М.П.

Форма N 23

Регистрационный номер:		от
	(заполняется лицензирующим органом)

В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РЕСПУБЛИКИ КАЛМЫКИЯ

Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

N _____________________________, лицензии от "__" ____________ 20__ г.
предоставленной		*
	(наименование лицензирующего органа)

в связи с:

_________** реорганизацией юридического лица в форме преобразования

_________** изменением наименования юридического лица

_________** изменением адреса места нахождения юридического лица

_________** реорганизацией юридических лиц в форме слияния

_________** изменением адреса места осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности

_________** истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

_________** прекращением деятельности по адресу(ам) мест осуществления лицензируемого вида деятельности

_________** прекращением выполнения работ, оказания услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

_________** изменение наименования лицензируемого вида деятельности

	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате		Сведения о правопреемнике
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование (в случае, если имеется)
4	Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5	Адрес (адреса) мест осуществления деятельности (адреса территориально обособленных объектов) Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности
6	Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
7	Государственный регистрационный номер
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи Бланк: серия _____________ N ________________________		Выдан _________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи Бланк: серия _____________ N ________________________
9	Идентификационный номер налогоплательщика
10	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения Адрес налоговой инспекции		Код подразделения Адрес налоговой инспекции
11	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи Бланк: серия _____________ N ________________________		Выдан __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи Бланк: серия _____________ N ________________________
12	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан
			(орган, выдавший документ)
		Дата выдачи Бланк: серия _____________ N ________________________
13	Данные документа, являющегося основанием для переоформления лицензии	Вид документа, название, дата издания и номер
14	В случае прекращения: - деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления, указанным в лицензии; - деятельности по выполнению работ, оказанию услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
14.1	Адрес (адреса) мест осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, на которых лицензиат прекращает деятельность и дата фактического прекращения
14.2	Прекращение выполнения работ, оказания услуг, составляющие лицензируемый вид деятельности и дата фактического прекращения
15	Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии	Платежное поручение N от "__" _________ 20__ г. Плательщик: Сумма уплаченной госпошлины - 200 руб.
16	Контактный телефон, факс лицензиата
17	Адрес электронной почты (при наличии)

в лице			, действующего на основании
	(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица, иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица)
		, просит переоформить лицензию на
(документ, подтверждающий полномочия)
осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений. Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель организации-заявителя (иное лицо, имеющее право действовать от имени этого юридического лица)
		(Ф.И.О., подпись)
МП	"__" _________ 201_ г.

______________________________

* указываются все имеющиеся действующие лицензии

** нужное указать

Форма N 24

Регистрационный номер:		от
	(заполняется лицензирующим органом)

В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РЕСПУБЛИКИ КАЛМЫКИЯ

Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

N _____________________________, лицензии от "__" ____________ 201_ г.
предоставленной		*
	(наименование лицензирующего органа)

в связи с:

_________** изменением адреса(ов) места осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом

_________** изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование (в случае, если имеется)
4	Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5	Почтовый адрес лицензиата, адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)
6	Государственный регистрационный номер
7	Идентификационный номер налогоплательщика
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан
			(орган, выдавший документ)
		Дата выдачи Бланк: серия _____________ N ________________________
9	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения Адрес налоговой инспекции
10	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан
			(орган, выдавший документ)
		Дата выдачи Бланк: серия _____________ N ________________________
11	Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии	Платежное поручение N от Плательщик: ________________, Сумма уплаченной госпошлины: 2600 руб.
12	Контактный телефон, факс
13	Адрес электронной почты (при наличии)

- При намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, указать этот адрес и сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности по этому адресу в соответствии с Положением о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений:

Адрес места осуществления деятельности, не указанный в лицензии, по которому лицензиат намерен осуществлять деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

N п/п	Наименование работ (услуг) в соответствии с постановлением правительства РФ от 22.12.2011 г. N 1085

Сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании помещений, соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
Сведения о наличии заключения органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны
Сведения о сертификате специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу, при осуществлении оборота наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

- При намерении лицензиата выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, указать сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при выполнении данных работ, оказании данных услуг, в соответствии с Положением о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений:

Адрес места осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

N п/п	Наименование работ (услуг) в соответствии с постановлением правительства РФ от 22.12.2011 г. N 1085

Сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании помещений, соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним

Сведения о наличии заключения органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны

в лице				, действующего
	(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)
на основании			, просит переоформить
		(документ, подтверждающий полномочия)
лицензию на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений. Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель организации-заявителя
		(Ф.И.О., подпись)
МП	"__" _________ 201_ г.

______________________________

* указываются все имеющиеся действующие лицензии

** нужное указать

Форма N 25

Регистрационный номер:
	(заполняется лицензирующим органом)

В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РЕСПУБЛИКИ КАЛМЫКИЯ

Заявление
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность

1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование (в случае, если имеется)
4	Место нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Почтовый адрес соискателя лицензии, адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)
	Государственный регистрационный номер (для юридического лица); Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя)
	Идентификационный номер налогоплательщика
	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан
			(орган, выдавший документ)
		Дата выдачи Бланк: серия _____________ N ________________________
	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения Адрес налоговой инспекции
	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан
			(орган, выдавший документ)
		Дата выдачи Бланк: серия _____________ N ________________________
6	Контактный телефон, факс
7	Адрес электронной почты (при наличии)
8	Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление лицензии

в лице				, действующего
	ФИО, должность руководителя юридического лица или ИП
на основании			, удостоверяющий просит
		(документ, подтверждающий полномочия)
предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности. Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель организации-заявителя, Индивидуальный предприниматель
		(ФИО, подпись)
"__" _________ 201_ г.		М.П.

Приложение N 1
к заявлению

В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РЕСПУБЛИКИ КАЛМЫКИЯ

Перечень
заявляемых работ (услуг) для осуществления медицинской деятельности

Наименование юридического лица или ФИО индивидуального предпринимателя:

По адресам мест осуществления медицинской деятельности:

(указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

NN п/п	Работы (услуги)	Примечание

Руководитель учреждения (Индивидуальный предприниматель)
		ФИО, подпись
МП	"__" _________ 201_ г.

Приложение N 2
к заявлению

В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РЕСПУБЛИКИ КАЛМЫКИЯ

Сведения,
подтверждающие соответствие соискателя лицензии лицензионным требованиям для осуществления медицинской деятельности

Наименование юридического лица или ФИО индивидуального предпринимателя:

По адресам мест осуществления медицинской деятельности:

(указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг) - реквизиты регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия на используемую медицинскую технику
Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг).

Руководитель учреждения (Индивидуальный предприниматель)
		ФИО, подпись
МП	"__" _________ 201_ г.

Форма N 26

Регистрационный номер:		от
	(заполняется лицензирующим органом)

В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РЕСПУБЛИКИ КАЛМЫКИЯ

Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

N		, выданной		,
			(наименование лицензирующего органа)
на срок с _________ по ____________*

в связи с:

_________** реорганизацией юридического лица в форме преобразования

_________** изменением наименования юридического лица

_________** изменением адреса места нахождения юридического лица

_________** реорганизацией юридических лиц в форме слияния

_________** изменением места жительства, имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя

_________** изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

_________** изменением адреса места осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности

_________** истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

_________** прекращением деятельности по адресу(ам) мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем

_________** прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих медицинскую деятельность

	Сведения о заявителе		Сведения о лицензиате		Сведения о правопреемнике
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование (в случае, если имеется)
4	Место нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Адрес (адреса) мест осуществления медицинской деятельности (адреса территориально обособленных объектов)
6	Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
7	Государственный регистрационный номер (для юридического лица); Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя)
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей		Выдан __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи Бланк: серия _____________ N ________________________		Выдан __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи Бланк: серия _____________ N ________________________
9	Идентификационный номер налогоплательщика
10	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)		Код подразделения Адрес налоговой инспекции		Код подразделения Адрес налоговой инспекции
11	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе		Выдан __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи Бланк: серия _____________ N ________________________		Выдан __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи Бланк: серия _____________ N ________________________
12	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей		Выдан
				(орган, выдавший документ)
			Дата выдачи Бланк: серия _____________ N ________________________
13	Данные документа, являющегося основанием для переоформления лицензии		Вид документа, название, дата издания и номер
14	В случае прекращения: - деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии; - деятельности по выполнению работ, оказанию услуг, составляющих медицинскую деятельность и указанных в лицензии.
14.1.	Адреса мест осуществления медицинской деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность и дата фактического прекращения
14.2	Прекращение выполнения работ, оказания услуг, составляющих медицинскую деятельность, указанных в лицензии и дата фактического прекращения
15	Контактный телефон, факс лицензиата
16	Адрес электронной почты (при наличии)
17	Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии

в лице				, действующего
	(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
на основании			, просит переоформить
		(документ, подтверждающий полномочия)
лицензию на осуществление медицинской деятельности. Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель организации-заявителя (индивидуальный предприниматель)
		(Ф.И.О., подпись)
МП	"__" _________ 201_ г.

______________________________

* указываются все имеющиеся действующие лицензии

** нужное указать

Форма N 27

Регистрационный номер:		от
	(заполняется лицензирующим органом)

В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РЕСПУБЛИКИ КАЛМЫКИЯ

Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

N		, выданной
(наименование лицензирующего органа)
на срок с _________ по ____________*

в связи с:

_________** изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем

_________** изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование (в случае, если имеется)
4	Место нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Почтовый адрес лицензиата, адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)
	Государственный регистрационный номер (для юридического лица); Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя)
	Идентификационный номер налогоплательщика
	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан
			(орган, выдавший документ)
		Дата выдачи Бланк: серия _____________ N ________________________
	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения Адрес налоговой инспекции
	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан
			(орган, выдавший документ)
		Дата выдачи Бланк: серия _____________ N _____________________
6	Контактный телефон, факс
7	Адрес электронной почты (при наличии)
8	Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии

- При намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, указать этот адрес и сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности по этому адресу в соответствии с Положением о лицензировании медицинской деятельности:

Адрес места осуществления медицинской деятельности, не указанный в лицензии, по которому лицензиат намерен осуществлять лицензируемый вид деятельности

N п/п	Наименование работ (услуг) в соответствии с приказом Минздравсоцразвития РФ от 10.05.2007 N 323

Сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг) - реквизиты регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия на используемую медицинскую технику
Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг).

- При намерении лицензиата выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, указать сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при выполнении данных работ, оказании данных услуг, в соответствии с Положением о лицензировании медицинской деятельности:

Адрес места осуществления медицинской деятельности

N п/п	Наименование работ (услуг) в соответствии с приказом Минздравсоцразвития РФ от 10.05.2007 N 323

Сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг) - реквизиты регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия на используемую медицинскую технику
Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг).

в лице				, действующего
	(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
на основании			, просит переоформить
		(документ, подтверждающий полномочия)
лицензию на осуществление медицинской деятельности. Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель организации-заявителя (индивидуальный предприниматель)
		(Ф.И.О., подпись)
МП.	"__" _________ 201_ г.

______________________________

* указываются все имеющиеся действующие лицензии

** нужное подчеркнуть

Форма N 28

Вх. ____________________

от "__" ________________

В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РЕСПУБЛИКИ КАЛМЫКИЯ

ЗАЯВЛЕНИЕ
о досрочном прекращении осуществления медицинской деятельности*/фармацевтической деятельности*/деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений*

(полное наименование лицензиата)

(сокращенное наименование лицензиата, если имеется)

(юридический адрес, место нахождения индивидуального предпринимателя)

(адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности)

(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/индивидуального предпринимателя)

(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке на учет в налоговом органе)

просит прекратить действие лицензии на осуществление медицинской деятельности*/фармацевтической деятельности*/деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений*

(указывается номер и дата лицензии, вид лицензируемой деятельности, планируемой к прекращению, лицензирующий орган, выдавший лицензию)

указать причину прекращения деятельности

(наименование должности руководителя лицензиата)		(личная подпись)		(расшифровка подписи)
			М.П.

______________________________

* нужное указать

Форма N 29

В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РЕСПУБЛИКИ КАЛМЫКИЯ

Вх. N ______________________

от "__" ____________ 20__ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление медицинской деятельности*/фармацевтической деятельности*/деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений*

(полное наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя)

(место нахождения юридического лица, индивидуального предпринимателя)

(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/индивидуального предпринимателя)

(идентификационный номер налогоплательщика)

просит предоставить дубликат/копию лицензии на осуществление медицинской деятельности*/фармацевтической деятельности*/деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений*, выданной

(наименование лицензирующего органа)

Руководитель юридического лица ФИО индивидуального предпринимателя
	(подпись)		(ФИО)
	М.П.

______________________________

* нужное подчеркнуть

(1) За выдачу дубликата лицензии уплачивается государственная пошлина в соответствии со ст. 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации