Приложение N 3. Акт обследования условий жизни гражданина, постоянно проживающего на территории Российской Федерации

Приложение N 3
к административному регламенту по
предоставлению муниципальной услуги
"Постановка на учет лиц, желающих
принять в семью на усыновление,
в приемную семью детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей"

Акт обследования условий жизни гражданина, постоянно проживающего на территории Российской Федерации

Дата обследования "__" _________ 20__ г.

Фамилия, имя, отчество, должность лица, проводившего обследование
Проводилось обследование условий жизни
(фамилия, имя, отчество,
					,
дата рождения)
документ, удостоверяющий личность:
(когда и кем выдан)
работающего в
	(место работы с указанием адреса и рабочего телефона)
в должности ________________________________________, проживающего:
адрес (по месту регистрации)					,
					,
адрес (по месту пребывания)
Обследованием установлено:
Жилая площадь, на которой проживает					,
				(фамилия, имя, отчество)
составляет _____ кв. м, состоит из ______ комнат, размер каждой комнаты: ______ кв. м, ______ кв. м, _____ кв. м. на _____ этаже в ______ этажном доме.
Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество окон и прочее)
Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.):
Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное)
Наличие для ребенка отдельной комнаты, мебели, места для игр, занятий
На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке и проживающие фактически):

Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственн. отношения	С какого времени проживает на данной жилой площади

Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина
(характер взаимоотношений между членами семьи,
особенности общения с детьми, детей между собой,
отношение родственников к временной передаче ребенка (детей) в семью и т.д.)
Дополнительные данные обследования
Условия жизни гражданина, постоянно проживающего на территории Российской Федерации
(удовлетворительные/неудовлетворительные
с указанием конкретных обстоятельств)
Подпись лица, проводившего обследование

(руководитель органа опеки и попечительства)		(подпись)			(Ф.И.О.)
			М.П.