Приложение N 1. Заявление о назначении и выплате пособий на проведение летнего оздоровительного отдыха детей отдельных категорий военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти, погибших (умерших), пропавших без вести, ставших инвалидами в связи с выполнением задач в условиях вооруженного конфликта немеждународного характера в Чеченской Республике и на непосредственно прилегающих к ней территориях Северного Кавказа, отнесенных к зоне вооруженного конфликта, а также в связи с выполнением задач в ходе контртеррористических операций на территории Северо-Кавказского региона, пенсионное обеспечение кото...

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги

ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении и выплате пособий на проведение летнего оздоровительного отдыха детей отдельных категорий военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти, погибших (умерших), пропавших без вести, ставших инвалидами в связи с выполнением задач в условиях вооруженного конфликта немеждународного характера в Чеченской Республике и на непосредственно прилегающих к ней территориях Северного Кавказа, отнесенных к зоне вооруженного конфликта, а также в связи с выполнением задач в ходе контртеррористических операций на территории Северо-Кавказского региона, пенсионное обеспечение которых осуществляется Пенсионным фондом Российской Федерации

	Гр.
	Документ, удостоверяющий личность (паспорт):
	Серия _________ номер ______________ Дата выдачи: "__" _______________ г.
	Кем выдан
	Адрес (по месту регистрации):
	по месту фактического проживания (справочно)
	Реквизиты счета, открытого в кредитном учреждении:
	Тел. ________________

Прошу назначить мне пособие в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 29 декабря 2008 г. N 1051 на проведение летнего оздоровительного отдыха детей:

1.
	(Фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)
2.
	(Фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)
3.
	(Фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)

В случае возникновения изменений, обстоятельств (перемена места жительства, окончание совместного проживания с ребенком, принятие решения о прекращении опеки (попечительства) и др.) обязуюсь в течение 5 дней со дня наступления изменений (обстоятельств) сообщить о них.

Предупрежден(а) об ответственности за предоставление ложной информации и недостоверных (подложных) документов. Против проверки представленных мною сведений не возражаю.

В случае непредставления сведений о названных обстоятельствах либо подачи недостоверных сведений обязуюсь возместить выплаченную без основания сумму пособия в полном объеме.

Согласен(а) на обработку моих персональных данных при осуществлении мероприятий, связанных с назначением пособия.

Указанные выплаты прошу перечислять через кредитную организацию на лицевой счет N _________________________ или через почтовую организацию (нужное подчеркнуть).

Перечень принятых документов:

N п/п	Наименование документов	Количество листов
1.
2.
3.
4.
5.

Дата: "__" _______ 20__ г.					Подпись заявителя: __________
Принято: "__"_______ 20__ г.					Регистрационный номер: ________
Подпись специалиста:			/			/
				(ФИО)

----------------------------------------------------------------------- (линия отреза)

РАСПИСКА

От
		(фамилия, имя, отчество)
принято заявление и следующие документы:
1)
2)
3)
Регистрационный номер заявления: __________ Дата приема заявления: "__" ________ 20__ г. Подпись специалиста ______ Тел. ____________