Приложение N 4. Акт обследования материально-бытовых условий

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Социальная поддержка
малоимущих граждан"

АКТ
обследования материально-бытовых условий

1. Фамилия, имя, отчество
2. Дата рождения
3. Домашний адрес, телефон
(индекс, населенный пункт, улица, корпус, дом, квартира)
4. Категория семьи
5. Образование
6. Место работы, должность
7. По какой причине не работает
8. Стаж работы
9. Вид и сумма дохода
10. Дополнительные доходы и собственность
(дача, огород, подсобное хозяйство, приусадебный участок, акции, автомобиль и др.)
11. Жилищные условия
12. Общая, жилая площадь и количество комнат
13. Состав семьи										человек

N п/п	ФИО	Степень родства	Дата рождения	Место работы (учебы)	Вид и сумма дохода
Среднедушевой доход семьи:
Расчет величины прожиточного минимума семьи:
Разница между величиной среднедушевого дохода и величиной прожиточного минимума:

Заключение по акту обследования:

Члены комиссии:
	"__" __________ 20__ год

С актом ознакомлен(а)		"		"		20		г.
	(подпись обследуемого заявителя)