Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Социальная поддержка
малоимущих граждан"

	Руководителю (начальнику)
	по				району
	(Ф.И.О. руководителя)
	от
	проживающего(ей) по адресу:
	(индекс, населенный пункт, улица, дом, квартира)
	Телефон (при наличии)
	СНИЛС

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас оказать государственную социальную помощь
(причина и вид государственной социальной помощи)
Сообщаю сведения о составе семьи и доходах каждого члена семьи за три последних календарных месяца, предшествующих месяцу подачи заявления

N п/п	ФИО	Дата	Степень родства	Место работы, учебы	Доходы

Сообщаю о дополнительных доходах семьи:
(дача, огород, подсобное хозяйство, приусадебный участок, акции, автомобиль и др.)
Сведения об имуществе, принадлежащем на праве собственности:
Прилагаю следующие документы (копии документов):
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

В случае возникновения изменений (обстоятельств) обязуюсь в течение 7 дней со дня наступления изменений (обстоятельств) сообщить о них.

Предупрежден(а) об ответственности за предоставление ложной информации и недостоверных (подложных) документов. Против проверки представленных мною сведений не возражаю.

Согласен(а) на обработку моих персональных данных при осуществлении мероприятий, связанных с подготовкой и предоставлением государственной социальной помощи.

"__" _________ 20__ г.			(		)
				(ФИО и подпись заявителя)
Документы приняты "__" __________ 20__ г.
			(		)
		(подпись специалиста, принявшего документы)