Приложение N 12. Сборник форм к должностным инструкциям государственной (итоговой) аттестации в новой форме обучающихся общеобразовательных учреждений в Республике Калмыкия, освоивших основные общеобразовательные программы основного общего образования, в 2011-2012 учебном году

Приложение N 12
к приказу Министерства образования,
культуры и науки РК
от 04.05.2012 года N 455

Сборник форм к должностным инструкциям государственной (итоговой) аттестации в новой форме обучающихся общеобразовательных учреждений в Республике Калмыкия, освоивших основные общеобразовательные программы основного общего образования, в 2011-2012 учебном году

Перечень форм:

- 1-АП

- 2-АП с приложением

- 1-ППЭ-ГИА

- 2-ППЭ-ГИА

- 3-ППЭ-ГИА

- 4-ППЭ-ГИА

- 5-ППЭ-ГИА

- 6-ППЭ-ГИА

- 7-ППЭ-ГИА

- 7-1-ППЭ-ГИА

- 11-ППЭ-ГИА

- 12-ППЭ-ГИА

- 13-ППЭ-ГИА

- 14-ППЭ-ГИА с приложением

- 15-ППЭ-ГИА

- 16-ППЭ-ГИА

- 1-МПК

АПЕЛЛЯЦИЯ
о несогласии с выставленными баллами по ГИА

предмет

код

наименование

Сведения об участнике ГИА:

Фамилия

Имя

Отчество

Документ, удостоверяющий личность (паспорт)

серия

номер

		Регион
код

						Образовательное учреждение
код

				Пункт проведения ГИА		Аудитория
код

Заявление

Прошу пересмотреть выставленные мне результаты ГИА по ______________, так как, по моему мнению, данные мною ответы на задания были оценены (обработаны) неверно. Прошу рассмотреть апелляцию

	- в моем присутствии
	- без моего присутствия (заочно)

Дата

.

.

/

/

подпись

ФИО

Дата объявления результатов ГИА:

.

.

Заявление принял:						Регистрационный номер в муниципальной конфликтной комиссии
/		/
	должность
/		/		/
	подпись		ФИО

Дата

.

.

Форма 2-АП

Протокол рассмотрения апелляции по результатам ГИА

	N			-			-
		МОУО			Предмет			N п.п. в комиссии

Информация об апеллянте	Регион								Предмет						Дата подачи апелляции
	0	8	Республика Калмыкия														.			.	1	2
	ППЭ								Аудитория						Дата рассмотрения апелляции
																	.			.	1	2
	Образовательное учреждение участника ГИА

Фамилия

Имя

Отчество

Документ, удостоверяющий личность

	Заявление апеллянта
	Представленные мне изображения бланков ГИА соответствуют бланкам, заполнявшимся мной:

ДА

НЕТ

Апеллянт (его законный представитель)

___________/___________

	Решение муниципальной конфликтной комиссии:
			признать отсутствие ошибок оценивания

			признать наличие необходимости перерасчета результатов ГИА в соответствии с Приложением в связи с наличием ошибок при оценивании
	Результаты ГИА по решению муниципальной конфликтной комиссии

		Дата									Исполнитель
	Решение МКК направлено в РЦОИ			.			.			________/_______

Результаты получены из РЦОИ

.

.

________/_______

Результаты ГИА

	До апелляции
	После перерасчета в РЦОИ
	Председатель муниципальной конфликтной комиссии: ________/_______
	Члены:		________/_______
			________/_______

	Дата
			.			.

Приложение
к форме 2-АП

.

.

Содержание изменений для пересчета результатов ГИА при рассмотрении апелляции

Апеллянт

ОШИБКИ ОЦЕНИВАНИЯ МУНИЦИПАЛЬНОЙ ПРЕДМЕТНОЙ КОМИССИЕЙ

N задания					ОЦЕНКА ЭКСПЕРТОВ						Аргументация председателя МПК изменений с указанием соответствующих критериев оценивания (в случае нехватки места, продолжить в Комментариях ниже)
					БЫЛО			СТАЛО

Председатель МПК _________/_________	__________/__________
КОММЕНТАРИИ

	Председатель муниципальной конфликтной комиссии: ________/_______
	Дата									Члены:	________/_______
			.			.					________/_______

Форма 1-ППЭ-ГИА

ПРОТОКОЛ ГОТОВНОСТИ
пункта проведения экзамена ГИА

Регион ___________________

Дата

.

.

число

месяц

год

Мы, нижеподписавшиеся, руководитель образовательного учреждения

(название)

(ф.и.о.)

и руководитель ППЭ

,

(ф.и.о.)

назначенный приказом

(орган управления образованием субъекта Федерации)

от "__" ________ 20__ г. N ________, удостоверяем, что пункт проведения экзамена (ППЭ) к проведению экзамена по:

готов.

(предметам)

В ППЭ подготовлено:
- аудиторий
- рабочих мест для участников ГИА
- аудиторий для уполномоченных представителей образовательных учреждений участников ГИА
- пункт первой медицинской помощи
- пункт охраны правопорядка
- кабинет руководителя ППЭ
- прочих помещений			.

Все помещения находятся в удовлетворительном состоянии и подготовлены к экзамену в соответствии с "Порядком проведения государственной (итоговой) аттестации обучающихся общеобразовательных учреждений Республики Калмыкия, освоивших основные общеобразовательные программы основного общего образования в 2011-2012 учебном году".

Руководитель образовательного учреждения	Руководитель ППЭ
____________/______________/	____________/______________/

Форма 2-ППЭ-ГИА

АПЕЛЛЯЦИЯ
о нарушении установленного порядка проведения ГИА

Регистрационный номер в муниципальной конфликтной комиссии

Регион ________________________

Дата

.

.

код

число

месяц

год

				ППЭ _____________________________	Аудитория
код

			Предмет ___________________________________
код

							Образовательное учреждение участника ГИА ________________________________________
код

Сведения об участнике ГИА

Фамилия

Имя

Отчество

Документ, удостоверяющий личность (паспорт)

серия

номер

Заявление

Прошу муниципальную конфликтную комиссию рассмотреть мою апелляцию о нарушении установленного порядка проведения государственной (итоговой) аттестации.

Содержание претензии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Указанный факт существенно затруднил для меня выполнение экзаменационных заданий, что может привести к необъективной оценке моих знаний по предмету.

/		/		/
	подпись		ФИО

Апелляцию принял уполномоченный представитель РЭК	/		/		/
		подпись		ФИО

Дата

.

.

Время

час

мин.

число

месяц

год

Форма 3-ППЭ-ГИА

Протокол служебного расследования апелляции о нарушении установленного порядка проведения ГИА	N			-			-
		регион			предмет			N п.п. в муниципальной конфликтной комиссии

							Образовательное учреждение участника ГИА
код

Фамилия

Имя

Отчество

Документ, удостоверяющий личность (паспорт)

серия

номер

		Регион _________________________	Дата			.			.
код				число			месяц			год

				ППЭ ____________________________________	Аудитория
код

			Предмет ___________________________________
код

Краткое содержание апелляции:

Комиссия, назначенная уполномоченным представителем РЭК, в составе

	Председатель
1.				,
	ФИО Члены		уполномоченный представитель РЭК
2.				,
	ФИО		(должность, место работы)
3.				,
	ФИО		(должность, место работы)

рассмотрев обстоятельства, изложенные в поданной апелляции, считает, что изложенные факты
	.
(имели, не имели место)

Влияние указанных фактов на результаты экзамена

(значимы, не значимы)

Материалы рассмотрения апелляции приложены в количестве

листов.

Председатель	/		/		/
		подпись		ФИО
Члены комиссии	/		/		/
	/		/		/
		подпись		ФИО

Результаты рассмотрения апелляции муниципальной конфликтной комиссией
Приняв во внимание указанные факты, муниципальная конфликтная комиссия приняла решение:
		удовлетворить апелляцию, c аннулированием результата экзамена		отклонить апелляцию

Председатель муниципальной конфликтной комиссии	/		/		/
		подпись		ФИО

Форма 4-ППЭ-ГИА

Рекомендуемая схема нумерации мест в аудиториях при проведении ГИА.

Аудитория типа "класс".

		Доска
			Стол учителя
	Ряд А			Ряд Б					Ряд В
	1А			1Б					1В
	2А			2Б					2В
	3А			3Б					3В
	4А			4Б					4В
	5А			5Б					5В

Форма 5-ППЭ-ГИА

СПИСОК РАСПРЕДЕЛЕНИЯ УЧАСТНИКОВ ГИА ПО АУДИТОРИЯМ

Регион

ППЭ

Аудитория

Предмет

Дата проведения ГИА

.

.

код

код

код

код

число

месяц

год

п/н	Фамилия, И.О. участника ГИА	Документ		Образовательное учреждение участника ГИА	Место в аудитории	Не явился на экзамен отметить					Удален с экзамена в связи с нарушением правил участия в ГИА отметить					Не закончил экзамен по уважительной причине отметить					Причина и подпись ответственного лица, подтверждающая причины
								х
		Номер	Серия															х
													х
1	2	3	4	5	6	7					8					9					10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Итого:

	Руководитель ППЭ ________/_________/		СОГЛАСОВАНО Уполномоченный представитель РЭК ________________/______________/ "__" ___________ 20__ г.
			(Согласуется в случае заполнения столбцов 8, 9, 10)

Примечание: Форма 5-ППЭ создается в трех экземплярах.

Один экземпляр формы с заполненным списком участников ГИА прикрепляется к двери соответствующей аудитории

Второй экземпляр формы находится на руках у организаторов аудитории, которые перед началом экзамена в соответствии со списком формируют группы участников ГИА из разных общеобразовательных учреждений

Третий экземпляр, как контрольный, находится у руководителя ППЭ

Столбцы 3, 4 (Документ) и 10 (Причина и подпись ответственного лица, подтверждающая причины) заполняется в случае заполнения соответствующей строки в столбцах 8, 9

Форма 6-ППЭ-ГИА

Список участников ГИА по классам с указанием номеров аудиторий.

		Регион
код

Предмет

Дата

.

.

код

число

месяц

год

				ППЭ
код

						ОУ
код

				Класс
номер			буква

Ф.И.О.	Аудитория	Место	Ответственный организатор
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
ВСЕГО:

Руководитель ППЭ ___________________/_______________________/

Примечание. Форма 6-ППЭ создается в трех экземплярах.

Один экземпляр выдается уполномоченному представителю образовательного учреждения, сопровождающему класс (группу) участников ГИА, прибывших в пункт проведения экзамена.

Два экземпляра, как контрольные, находятся у руководителя ППЭ и его помощников.

В форме указаны аудитории и места, предназначенные для участников ГИА одного класса, при их размещении в аудиториях ППЭ. Участники ГИА должны перегруппироваться к соответствующим ответственным организаторам, держащим транспарант с номером аудитории.

Форма 7-ППЭ-ГИА

ПРОТОКОЛ РАСПРЕДЕЛЕНИЯ ОРГАНИЗАТОРОВ
по аудиториям ППЭ

		Регион			Муниципалитет
код

				ППЭ					Предмет
код							код

Номер назначенной аудитории	Ответственный организатор		Организатор
	Ф.И.О.	Место основной работы	Ф.И.О.	Место основной работы
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.

Руководитель ППЭ _________________/_________________/

"___" _______________ 20__ г.

Форма 7-1-ППЭ-ГИА

ПРОТОКОЛ РАСПРЕДЕЛЕНИЯ ОРГАНИЗАТОРОВ
по ППЭ

		Регион			Муниципалитет
код

				ППЭ					Предмет
код							код

п/н	Организатор		Место назначения
	Ф.И.О.	Место основной работы
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.

Руководитель ППЭ _________________/_________________/

"___" _______________ 20__ г.

Форма 11-ППЭ-ГИА

Сопроводительный бланк к материалам Государственной (итоговой) аттестации

Регион

Пункт проведения ГИА

Аудитория

Предмет ГИА

Код

Название

Количество бланков в пакете

Бланки ответов N 1

КИМ

Бланки ответов N 2

(включая дополнительные)

Ответственный организатор в аудитории

Ф.И.О.

Материалы сдал

.

.

час.

мин.

дата

время

Подпись

Форма 12-ППЭ-ГИА

СОГЛАСОВАНО Уполномоченный представитель РЭК ____________/___________/ "__" __________ 20__ г.

УТВЕРЖДАЮ Руководитель ППЭ ____________/___________/ "__" __________ 20__ г.

ПРОТОКОЛ

проведения ГИА в аудитории

Организаторы:

ЭКЗАМЕН:

Регион

Начало

час.

мин.

код

ППЭ

Окончание

час.

мин.

код

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЕ МАТЕРИАЛЫ ПОЛУЧЕНЫ

Предмет

код

Дата

.

.

число

месяц

год

Время

час.

мин.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЕ МАТЕРИАЛЫ:

Получено:

доставочных пакетов

шт.

дополнительных бланков ответов N 2

шт.

Выдано:

бланков N 1 участникам ГИА*(1) ....................

шт.

бланков N 2 участникам ГИА*(1) ....................

шт.

КИМов участникам ГИА*(1) ...........................

шт.

из них заменено:

бланков N 1 в количестве*(2) .................

шт.

бланков N 2 в количестве*(3) .................

шт.

КИМов в количестве*(4) .......................

шт.

всего заменено*(2)+*(3)+*(4) .................

шт.

дополнительных бланков ответов N 2 ................

шт.

Осталось неиспользованным:

доставочные пакеты в количестве ...................

шт.

бланки N 1 в количестве ...........................

шт.

бланки N 2 в количестве ...........................

шт.

КИМы в количестве .................................

шт.

дополнительные бланки ответов N 2 в количестве ....

шт.

Получено от участников ГИА бланков:

N 1

КИМов

N 2

черновиков

(включая дополнительные бланки ответов N 2)

Участников ГИА в аудитории:

план:

факт:

из них:

не явились на экзамен*(2)

без паспорта

удалены с экзамена*(3)

не закончили экзамен по уважительной причине*(4)

Организаторы в аудитории

___________/___________/

___________/___________/

*(2) заполняется в Форме 5-ППЭ, где фиксируется факт неявки на экзамен участника ГИА

*(3) заполняется в Форме 5-ППЭ, где фиксируется факт удаления с экзамена участника ГИА

*(4) заполняется в Форме 5-ППЭ, где фиксируется факт незавершения участником ГИА экзамена по уважительной причине

Форма 13-ППЭ ГИА

УТВЕРЖДАЮ Уполномоченный представитель РЭК _______________/_______________/ "__" _________________ 20__ г.

ПРОТОКОЛ

Проведения ГИА в ППЭ

Регион

Дата:

.

.

код

число

месяц

год

Предмет

Начало:

час.

мин.

код

Окончание:

час.

мин.

Экзаменационные материалы получены:

Время

час.

мин.

Доставочные пакеты - количество

шт.

из них с нарушенной упаковкой

шт.

Дополнительные бланки ответов N 2

шт.

Выдано в аудитории

шт.

доставочные пакеты

шт.

дополнительные бланки ответов N 2

шт.

Осталось неиспользованными

доставочные пакеты

шт.

бланки N 1

шт.

бланки N 2

шт.

КИМы

шт.

дополнительные бланки ответов N 2

шт.

В ППЭ подготовлено:

аудиторий

,

рабочих мест

.

Участников ГИА:

план

,

факт

.

из них:

не явились на экзамен*(2)

без паспорта

удалены с экзамена*(3)

не закончили экзамен по уважительной причине*(4)

Зафиксировано на момент окончания экзамена:

использованных КИМ

шт.;

черновиков

шт.;

неиспользованных доставочных пакетов

шт.;

неиспользованных бланков N 1

шт.;

неиспользованных бланков N 2

шт.;

неиспользованных КИМов

шт.;

неиспользованных дополнительных бланков N 2

шт.;

Руководитель ППЭ _____________/_____________/

*(2) заполняется в Форме 5-ППЭ, где фиксируется факт неявки на экзамен участника ГИА

*(3) заполняется в Форме 5-ППЭ, где фиксируется факт удаления с экзамена участника ГИА

*(4) заполняется в Форме 5-ППЭ, где фиксируется факт незавершения участником ГИА экзамена по уважительной причине

Форма 14-ППЭ ГИА

АКТ
приемки-передачи материалов

Сведения о передаваемых материалах:
Передаваемые материалы (до проведения экзамена)	штук
Доставочные пакеты с экзаменационными материалами
Дополнительные бланки ответов N 2
Передаваемые материалы (после проведения экзамена)	штук
Возвратные пакеты с использованными КИМ
Возвратные пакеты с бланками ГИА
Возвратные пакеты с пустыми и аннулированными бланками
Протоколы проведения ГИА в ППЭ
Протоколы проведения ГИА в аудитории
Списки распределения участников ГИА по аудиториям
Протоколы распределения организаторов по аудиториям ППЭ
Возвратные пакеты с черновиками
Протоколы инспекции
Протоколы общественных наблюдателей
Дополнительные материалы

Сведения о приемке-передаче материалов

Ответственное лицо	Подпись ответственного лица
	Сдал	Принял
	ФИО, подпись	ФИО, подпись
Уполномоченный: - РЭК субъекта Федерации
- ОУО субъекта Федерации
- Муниципального органа управления образованием
- РЦОИ
- Руководитель ППЭ
- Другие ответственные лица (с указанием должности)

Дата

.

.

Время:

час.

мин.

число

месяц

год

Пункт приемки-передачи

Пункт назначения

Данный бланк представляет собой универсальную форму для приемки-передачи материалов разного вида, используемых при проведении ГИА. Заполняется в 2-х экземплярах.

Форма 14-ППЭ-ГИА
Приложение 1

СОГЛАСОВАНО

Уполномоченный представитель РЭК

______________/________________/

"__" ______________ 20__ г.

ВЕДОМОСТЬ
выдачи экзаменационных материалов в аудитории

Регион

Предмет

код

код

ППЭ

Дата проведения ЕГЭ

код

.

.

число

месяц

год

ГАРАНТ:

По-видимому, в настоящем приложении допущена опечатка, вместо "ЕГЭ" следует читать "ГИА"

п/н	Аудитория, номер	Количество выданных доставочных пакетов	Количество выданных возвратных пакетов	Количество выданных дополнительных бланков ответов N 2	Списки распределения участников ГИА в аудитории	Бланк протокола проведения ГИА в аудитории	Количество выданных черновиков	Подпись ответственного организатора в аудитории	Расшифровка подписи ответственного организатора в аудитории
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Форма 15-ППЭ-ГИА

Отчет уполномоченного РЭК

1. Предмет _________________ Дата ____________

2. Начало _________ окончание ________________ экзамена

3. МОУО ___________________________________

4. ОУ ГИА ____________________________

5. Количество участников , на базе которого размещен ППЭ (план) _____________

6. Количество участников, на базе которого размещен ППЭ (факт) _________________

7. Количество аудиторий ___________________

8. Количество организаторов ________________

9. Количество экспертов предметной комиссии ______________

10. Количество общественных наблюдателей ________________

11. Количество удаленных участников ГИА ___________________

12. Количество участников ГИА, незавершивших экзамен по уважительной причине __________________

13. Количество апелляций о нарушении установленного порядка проведения ГИА ____________________

14. Общая информация:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

15. Проблемы, замечания и предложения:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Уполномоченный РЭК _________________/_________________/

"___" _______________ 20__ г.

(регион)			(код МОУО)				(код ППЭ)					(предмет)			(дата экз.: число-месяц-год)
0	8																		1	2

		АКТ	16-ППЭ-ГИА
о результатах общественного контроля проведения ГИА в ППЭ
Я,
	Ф.И.О. общественного наблюдателя

присутствовал в ППЭ, в качестве общественного наблюдателя, при этом зафиксировано: на этапе подготовки к экзамену в день проведения экзамена:

1.1

Доставочные спецпакеты поступили без нарушения упаковки

Да

Нет

Не присутствовал

1.2

Аудитории, не задействованные для проведения экзамена, закрыты и опечатаны

Да

Нет

Не присутствовал

1.3

Вход участников в ППЭ осуществлялся только по документам, удостоверяющим личность (при отсутствии - составлялся протокол идентификации личности)

Да

Нет

Не присутствовал

1.4

Распределение участников ГИА проводилось автоматизировано в ППЭ

Да

Нет

Не присутствовал

1.5

Распределение участников ГИА проводилось автоматизировано в РЦОИ

Да

Нет

Не присутствовал

на этапе проведения экзамена в аудитории ППЭ:

(номер аудитории)

2.1

Выявлены случаи оказания организаторами помощи участникам при выполнении экзаменационной работы

Да

Нет

Не присутствовал

2.2

Замечено использование мобильных телефонов: - участниками

Да

Нет

Не присутствовал

2.3

- организаторами в аудитории

Да

Нет

Не присутствовал

2.4

Выявлены случаи использования справочных материалов, кроме разрешенных

Да

Нет

Не присутствовал

2.5

Упаковка всех бланков осуществлялась в аудитории

Да

Нет

Не присутствовал

		на этапе проведения экзамена в ППЭ:
	3.1	Неиспользованные доставочные спецпакеты и неиспользованные индивидуальные комплекты во время экзамена хранились в штабе ППЭ (в сейфе)				Да		Нет		Не присутствовал
	3.2	Выявлено присутствие посторонних лиц в ППЭ				Да		Нет		Не присутствовал

Замечания, предложения,

Общественный наблюдатель					Протокол проведения экзамена в ППЭ принял: Уполномоченный председатель РЭК
	/		/			/
(подпись)		(ФИО)			(подпись)		(ФИО)

Форма 1-МПК

ВЕДОМОСТЬ ВЫДАЧИ И ВОЗВРАТА ПАКЕТОВ С БЛАНКАМИ ГИА

ДАТА ___________________

ПРЕДМЕТ _______________

N	ФИО эксперта	N пакета	Время выдачи	Подпись председателя МПК	Время возврата	Подпись уполномоченного РЭК
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.