Приложение N 2. Заключение о результатах медицинского освидетельствования граждан, намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

Приложение N 2
к Административному регламенту

Заключение
о результатах медицинского освидетельствования граждан, намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей
от "__" __________ 20__ г.

1. Выдано
	(наименование и адрес медицинской организации)
2. Наименование органа, куда представляется заключение
3. Фамилия, имя, отчество
				(Ф.И.О. лица, намеревающегося усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей)
4. Пол (мужской/женский)
5. Дата рождения
6. Адрес места жительства
7. Заключение (ненужное зачеркнуть): Выявлено наличие (отсутствие) заболеваний, при наличии которых лицо не может усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью*. Председатель врачебной комиссии:
						(Ф.И.О.)
								(подпись)		(дата)
					М.П.

_____________________________

* Постановление Правительства Российской Федерации от 14 февраля 2013 г. N 117 "Об утверждении перечня заболеваний, при наличии которых лицо не может усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 36, СТ. 4577).