Приложение N 2. Форма N164/у-96. Медицинское заключение по результатам освидетельствования гражданина, желающего принять ребенка в семью под опеку (попечительство), усыновление (удочерение) или стать приемным родителем

Приложение N 2
к административному регламенту по
предоставлению муниципальной услуги
"Постановка на учет лиц, желающих
принять в семью на усыновление,
в приемную семью детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей"

Приложение N 2
к приказу Минздрава РФ
от 10.09.1996 г. N 332
"О порядке медицинского
освидетельствования Граждан,
желающих стать усыновителями,
опекунами (попечителями)
приемными родителями"

Форма N164/у-96

МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
по результатам освидетельствования гражданина, желающего принять ребенка в семью под опеку (попечительство), усыновление (удочерение) или стать приемным родителем

Фамилия, Имя, Отчество _____________________________________________

Дата рождения: _____________________________________________________

Домашний адрес: ____________________________________________________

Специалист	Заключение	Дата осмотра	Подписи врача и руководителя учреждения, гербовая печать
Терапевт	Не выявлено Выявлено
Инфекционист	Не выявлено Выявлено
Дерматовенеролог	Не выявлено Выявлено
Фтизиатр	Не выявлено Выявлено
Невропатолог	Не выявлено Выявлено
Онколог	Не выявлено Выявлено
Психиат