Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Установление опеки или попечительства
над несовершеннолетними"

	Начальнику отдела по опеке и попечительству Управления образования Мэрии города Элисты
	от
	проживающего(ей) по адресу:
	телефон:

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я даю согласие, чтобы			,
года рождения, проживающий(ая) по адресу:
__, был(а) моим опекуном (попечителем) в связи с тем, что мои родители:
Мать,
Отец,
			.

"__" __________	подпись
Заявление написано в присутствии специалиста по опеке и попечительству		Ф.И.О.