Приложение N 12. Форма N 3. Свидетельство о регистрации по месту пребывания

Приложение N 12
к Административному регламенту
предоставления сектором по работе
с сельскими населенными пунктами
Мэрии г. Элисты муниципальной услуги
по выдаче документов (выписок
из похозяйственных и домовых книг,
справок и иных документов)

Форма N 3

СВИДЕТЕЛЬСТВО N ________
о регистрации по месту пребывания

Выдано
	(фамилия, имя, отчество, год и место рождения)
о том, что он(а) зарегистрирован(а) по месту жительства по адресу:
(республика, край, область, округ, район, город, пгт, село, деревня, аул)
Свидетельство выдано к документу, удостоверяющему личность: вид ____________, серия ________ N _______ дата выдачи "__" ____________ г.
(наименование органа, учреждения, выдавшего документ)
Начальник (руководитель) органа регистрационного учета
(наименование органа регистрационного учета)
			(			)
(подпись)				(фамилия)
М.П.			"__"_________ ____ г.