Приложение N 5. Форма N 1. Заявление о регистрации по месту пребывания

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления сектором по работе
с сельскими населенными пунктами
Мэрии г. Элисты муниципальной услуги
по выдаче документов (выписки
из похозяйственных и домовых книг,
справок и иных документов)

Форма N 1

ЗАЯВЛЕНИЕ О РЕГИСТРАЦИИ ПО МЕСТУ ПРЕБЫВАНИЯ

	В орган регистрационного учета
	от
		(фамилия, имя, отчество, год рождения)

Прошу зарегистрировать меня по месту пребывания с "__" ______ ____ г. по "__" _______ ____ г.

Прибыл(а) из

(указать точный адрес места жительства прибывшего(ей) гражданина(ки))

Жилое помещение предоставлено

(Ф.И.О. предоставившего помещение)

Основание

(документ, являющийся основанием для проживания

(договор найма (поднайма), заявление лица, предоставившего жилое помещение))

Адрес места пребывания: город, поселок, село и т.д.

ул. ______________________ дом _____ корпус ______ квартира ______.

Документ, удостоверяющий личность: вид

(паспорт, свидетельство о рождении и т.д.)

серия

N

выдан

(наименование органа, учреждения)

"__" __________ ____ г. Подпись заявителя _________________ "__" _________ ____ г. Подпись лица, предоставившего жилое помещение

Документ, удостоверяющий его личность: вид

(паспорт)

Серия

N

выдан

(наименование органа, учреждения)

"__" _________ ____ г.

Подпись лица, предоставившего жилое помещение, заверяю

(подпись должностного лица)

М.П. "__" ________ ____ г.

Вселение произведено в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации.

Принятое решение

"__" __________ ____ г. Подпись _______________

Выдано свидетельство о регистрации по месту пребывания N ______