Приложение N 7. Форма N 7. Адресный листок убытия

Приложение N 7
к Административному регламенту
предоставления сектором по работе
с сельскими населенными пунктами
Мэрии г. Элисты муниципальной услуги
по выдаче документов (выписки
из похозяйственных и домовых книг,
справок и иных документов)

Форма N 7

АДРЕСНЫЙ ЛИСТОК УБЫТИЯ

1. Фамилия ________________________________________________________

2. Имя ____________________________________________________________

3. Отчество _______________________________________________________

4. Дата рождения "__" ____________ ____ года

5. Гражданство ____________________________________________________

6. Место рождения:

республика, край, область, округ __________________________________

район _____________________________________________________________

город (пгт) _______________________________________________________

село, деревня, аул, кишлак ________________________________________

7. Пол (подчеркнуть) муж., жен. ___________________________________

8. Был зарегистрирован по адресу:

республика, край, область, округ __________________________________

район _____________________________________________________________

город (пгт) _______________________________________________________

село, деревня, аул, кишлак ________________________________________

ул. ______________________ дом N _______ корп. _______ кв. ________

9. Куда выбыл:

республика, край, область, округ __________________________________

район _____________________________________________________________

город (пгт) _______________________________________________________

село, деревня, аул, кишлак ________________________________________

ул. ______________________ дом N ______