Приложение N 7. Форма N 7. Адресный листок убытия

Приложение N 7
к Административному регламенту
предоставления сектором по работе
с сельскими населенными пунктами
Мэрии г. Элисты муниципальной услуги
по выдаче документов (выписки
из похозяйственных и домовых книг,
справок и иных документов)

Форма N 7

АДРЕСНЫЙ ЛИСТОК УБЫТИЯ

1. Фамилия ________________________________________________________

2. Имя ____________________________________________________________

3. Отчество _______________________________________________________

4. Дата рождения "__" ____________ ____ года

5. Гражданство ____________________________________________________

6. Место рождения:

республика, край, область, округ __________________________________

район _____________________________________________________________

город (пгт) _______________________________________________________

село, деревня, аул, кишлак ________________________________________

7. Пол (подчеркнуть) муж., жен. ___________________________________

8. Был зарегистрирован по адресу:

республика, край, область, округ __________________________________

район _____________________________________________________________

город (пгт) _______________________________________________________

село, деревня, аул, кишлак ________________________________________

ул. ______________________ дом N _______ корп. _______ кв. ________

9. Куда выбыл:

республика, край, область, округ __________________________________

район _____________________________________________________________

город (пгт) _______________________________________________________

село, деревня, аул, кишлак ________________________________________

ул. ______________________ дом N _______ корп. _______ кв. ________

Переехал в этом же населенном пункте на ул. _______________________ дом N _____ корп. _____ кв. _____ или переменил фамилию, имя, отчество или другие анкетные данные

(указать новые данные)

(оборотная сторона)

10. Документ, удостоверяющий личность: вид
серия		N		выдан
					(наименование органа, учреждения,
							"__" __________ ____ г.
выдавшего документ)
11. Листок составлен "__" ________ ____ г.
Подпись лица, составившего листок
12. Сведения проверил и снятие с регистрационного учета оформил Подпись сотрудника органа регистрационного учета
"__" ________ ____ г. Размер 114x145 мм