Приложение N 27. Заявление

Приложение N 27
к постановлению Избирательной
комиссии Республики Калмыкия
от 14 мая 2013 г. N 22/172-5

(рекомендуемая форма)

	В
		(наименование избирательного объединения)
	от
			(фамилия, имя, отчество)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Даю согласие на назначение меня членом Избирательной комиссии Республики Калмыкия с правом совещательного голоса. Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, предусмотренные пунктом 21.1 статьи 29 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации". О себе сообщаю следующие сведения: дата рождения _________________________ года, гражданство ___________,
вид документа
			паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина РФ				серия		номер
выдан										,
	дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина
место работы										,
		(наименование основного места работы или службы, должность, при их отсутствии - род занятий)
(указывается, находится ли лицо на государственной или муниципальной службе)
адрес места жительства										,
				(наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)
					.
(номер телефона с кодом города)

	(подпись)

	(дата)

Примечания.

1. Адрес места жительства указывается согласно паспорту или документу, заменяющему паспорт гражданина.