Приложение N 24. Заявление

Приложение N 24
к постановлению Избирательной
комиссии Республики Калмыкия
от 14 мая 2013 г. N 22/172-5

(рекомендуемая форма)

В Избирательную комиссию

Республики Калмыкия

от ______________________

(фамилия, имя, отчество)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Даю согласие быть доверенным лицом
								(наименование избирательного объединения)
при проведении выборов депутатов Народного Хурала (Парламента) Республики Калмыкия ________ созыва.
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения									года, гражданство		,
				(число) (месяц) (год)
вид документа
				паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина
					выдан						,
серия		номер					дата выдачи
место работы											,
			(наименование основного места работы или службы, должность, при их отсутствии - род занятий)
(отдельно указывается, находится ли лицо на государственной или муниципальной службе)
адрес места жительства
						(наименование субъекта Российской Федерации,
район, город (иной населенный пункт), улица, дом, корпус, квартира)
											.
(номер телефона с кодом города)
Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 2 статьи 43 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

	(подпись)
	(дата)