Приложение N 9. Заявление

Приложение N 9
к постановлению Избирательной
комиссии Республики Калмыкия
от 14 мая 2013 г. N 22/172-5

(рекомендуемая форма)

В Избирательную комиссию Республики

Калмыкия от кандидата в депутаты

Народного Хурала (Парламента)

Республики Калмыкия

________________________

(фамилия, имя, отчество)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Даю согласие выдвинувшему меня избирательному объединению

(наименование избирательного объединения) баллотироваться кандидатом в депутаты Народного Хурала (Парламента) Республики Калмыкия ________ созыва по единому республиканскому избирательному округу в составе республиканского списка кандидатов. В случае избрания депутатом Народного Хурала (Парламента) Республики Калмыкия обязуюсь в пятидневный срок с момента извещения меня об избрании депутатом Народного Хурала (Парламента) Республики Калмыкия сложить с себя обязанности, не совместимые со статусом депутата Народного Хурала (Парламента) Республики Калмыкия, и представить в Избирательную комиссию Республики Калмыкия копию приказа (иного документа), подтверждающего это, либо копию документа, удостоверяющего, что мною в трехдневный срок со дня получения извещения было подано заявление об освобождении от таких обязанностей. Подтверждаю, что я не давал согласия другому избирательному объединению на включение меня в состав республиканского списка кандидатов.

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения

,

,

(день)

(месяц)

(год)

(гражданство)

(место рождения)

образование

, адрес места жительства

(уровень образования)

(наименование субъекта Российской

,

Федерации, район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)

(вид, серия, номер, дата выдачи документа, удостоверяющего личность и содержащего сведения о гражданстве

,

и об адресе места жительства, наименование или код органа, выдавшего документ)

,

(наименование основного места работы или службы, должность, при их отсутствии - род занятий)

,

(сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе и наименование представительного органа)

,

(сведения о неснятой или непогашенной судимости)

,

(принадлежность к политической партии или иному общественному объединению и статус в нем)

.

(сведения об отсутствии доходов и (или) имущества)

	(подпись)		(дата)

Примечания.

1. Заявление оформляется рукописным способом либо в машинописном виде, при этом подпись кандидата и дата ставятся собственноручно.

2. Принадлежность кандидата к избирательному объединению либо не более чем к одному иному общественному объединению и его статус в ней (нем) указываются по желанию кандидата в соответствии с требованиями, изложенными в ст. 22 Закона Республики Калмыкия.

3. Сведения о неснятой или непогашенной судимости с указанием номера (номеров) и наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации (указываются при наличии неснятой или непогашенной судимости).

4. Сведения об отсутствии доходов и (или) имущества указываются в случае, если кандидат в течение года, предшествующего году назначения выборов, не получал доходов и (или) не имеет имущества, принадлежащего ему на праве собственности.

5. При использовании предлагаемой формы линейки и текст под ними не воспроизводятся.