Приложение N 1. Заявление о назначении и выплате пособия детям военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти, погибших (умерших, объявленных умершими, признанных безвестно отсутствующими) при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей), и детям лиц, умерших вследствие военной травмы после увольнения с военной службы (службы в органах и учреждениях)

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги

ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении и выплате пособия детям военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти, погибших (умерших, объявленных умершими, признанных безвестно отсутствующими) при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей), и детям лиц, умерших вследствие военной травмы после увольнения с военной службы (службы в органах и учреждениях)

	Гр.
	Документ, удостоверяющий личность (паспорт):
	Серия					номер
	Дата выдачи: "__" ____________ г.
	Кем выдан
	Адрес (по месту регистрации):
	по месту фактического проживания (справочно)
	Реквизиты счета, открытого в кредитном учреждении:
	Тел.

Прошу назначить мне ежемесячное пособие в соответствии с Федеральным законом Российской Федерации от 4 июня 2011 года N 128-ФЗ и постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2010 года N 481:
1.
2.	(Фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)
3.	(Фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)
	(Фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)
В случае возникновения изменений, обстоятельств (достижение ребенком 18-летнего возраста; окончание ребенком обучения по очной форме в образовательном учреждении или достижение им 23-летнего возраста; отмена в установленном порядке решения о признании военнослужащего безвестно отсутствующим или об объявлении его умершим; принятие решения о прекращении опеки (попечительства); неполучение пенсии по случаю потери кормильца по линии Пенсионного фонда Российской Федерации (для детей сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, федеральных органов налоговой полиции) обязуюсь в течение 5 дней со дня наступлений изменений (обстоятельств) сообщить о них. Предупрежден(а) об ответственности за предоставление ложной информации и недостоверных (подложных) документов. Против проверки представленных мною сведений не возражаю. В случае непредставления сведений о названных обстоятельствах либо подачи недостоверных сведений обязуюсь возместить выплаченную без основания сумму пособия в полном объеме. Согласен(а) на обработку моих персональных данных при осуществлении мероприятий, связанных с назначением пособия. Указанные выплаты прошу перечислять через кредитную организацию на лицевой счет N ______________ или через почтовую организацию (нужное подчеркнуть). Перечень принятых документов:

N п/п	Наименование документов	Количество листов
1.
2.
3.
4.
5.

Дата: "__" ________ 20__ г.	Подпись заявителя: ____________
Принято: "__" ________ 20__ г.	Регистрационный номер: ________

Подпись специалиста:		/		/
			(ФИО)

-----------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

РАСПИСКА

От
	(фамилия, имя, отчество)
принято заявление и следующие документы:
1)
2)
3)
Регистрационный номер заявления: ______ Дата приема заявления: "__" _______ 20__ г. Подпись специалиста _______ Тел. ___________