Приложение N 10. Заявление

Приложение N 10
к постановлению Избирательной
комиссии Республики Калмыкия
от 14 мая 2013 г. N 22/172-5

(рекомендуемая форма)

В Избирательную комиссию

Республики Калмыкия

от _______________________

(фамилия, имя, отчество)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Даю согласие на назначения меня

(указать вид полномочий уполномоченного представителя)

избирательного объединения

(указывается наименование избирательного объединения)

при проведении выборов депутатов Народного Хурала (Парламента) Республики Калмыкия.

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения

года, место рождения

,

(число) (месяц) (год)

гражданство

- вид документа

паспорт или документ,

заменяющий паспорт гражданина

серия

номер

выдан

дата выдачи

место работы

(наименование основного места работы или службы, должность, при их отсутствии - род занятий)

(отдельно указывается, находится ли лицо на государственной или муниципальной службе)

адрес места жительства

(наименование субъекта Российской Федерации,

район, город (иной населенный пункт), улица, дом, корпус, квартира)

.

(номер телефона с кодом города)

	(подпись)
	(дата)