Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Администрации
города Элисты
от 08.08.2013 г. N 2925

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений и выдача документов
о согласовании переустройства и (или)
перепланировки жилого помещения"

Утверждена
Постановлением Правительства РФ
от 28 апреля 2005 г. N 266

Первому заместителю Главы Администрации

(наименование органа местного самоуправления

города Элисты ________________________.

муниципального образования)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от
	(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого помещения, либо собственники жилого
помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, если ни один из собственников либо иных лиц
не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона. Для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению. Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес местонахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения:
			(указывается полный адрес: субъект РФ,
муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира, этаж)
Собственник(и) жилого помещения:
Прошу разрешить
	(переустройство и (или) перепланировку - нужное указать)
жилого помещения, занимаемого на основании
				(права собственности, договора найма, договора аренды -
- нужное указать)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения. Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" _______ 20__ г. по "______" 20__ г. Режим производства ремонтно-строительных работ с _________ по ________ часов в ________ дни. Обязуюсь: - осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией); - обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ; - осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ. Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от "  "     г. N   .

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись*	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

______________________________

* Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:
1)
	(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое помещение с
отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)
_________________________________ _____ на ____ листах;
2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на ___ листах; 3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на ___ листах; 4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на _____ листах; 5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения на листах (при необходимости);
6) иные документы:					.
		(доверенности, выписки из уставов и др.)
Подписи лиц, подавших заявление:
"__" _________ 20__ г.
		(подпись заявителя)		(расшифровка подписи)
"__" _________ 20__ г.
		(подпись заявителя)		(расшифровка подписи)
"__" _________ 20__ г.
		(подпись заявителя)		(расшифровка подписи)

При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником(и).

(Следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "___" ______________ 20__ г.

Входящий номер регистрации заявления ________________________

Выдана расписка в получении документов "___" ________ 20___ г. N ___

Расписку получил	"__" __________ 20__ г.
		(подпись заявителя)
(должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)				(подпись)