Приложение N 6. Анкета гражданина, желающего принять ребенка на воспитание в свою семью

Приложение N 6
к административному регламенту по
предоставлению муниципальной услуги
"Постановка на учет лиц, желающих
принять в семью на усыновление,
в приемную семью детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей"

Анкета гражданина, желающего принять ребенка на воспитание в свою семью

Раздел 1 (заполняется гражданином)

Сведения о гражданине (на дату заполнения)

(фамилия, имя, отчество)

Пол

Дата рождения

(число, месяц, год рождения)

Место рождения

(республика, край, область, населенный пункт)

Гражданство

Семейное положение

Место жительства и (или) место пребывания

(с указанием почтового индекса)

Номер контактного телефона (факса)

(с указанием междугородного кода)

Документ, удостоверяющий личность

(вид документа)

Серия

Номер

(кем и когда выдан)

Заключение о возможности быть усыновителем, опекуном (попечителем), приемным родителем (заключение об условиях жизни и возможности быть усыновителем - для иностранных граждан) подготовлено:

(наименование органа)

Дата

Номер

Информация о ребенке (детях), которого гражданин желал бы усыновить, принять под опеку (попечительство), в приемную семью (нужное подчеркнуть)*

Пол ______ Возраст от _______________ до ____________ лет Состояние здоровья _______________________________________________ Внешность: цвет глаз ________ цвет волос ________ Иные пожелания __________________________________________ Регионы, из которых гражданин желал бы принять ребенка на воспитание в свою семью ___________________________________________________

"__" _________ 20__ г.

подпись гражданина