Приложение N 1. Заявка на участие в Республиканском конкурсе "Лучший специалист по охране труда"

Приложение N 1
к Положению о Республиканском
конкурсе "Лучший специалист по
охране труда", утвержденному
постановлением Правительства
Республики Калмыкия
от 6 августа 2013 г. N 382

Угловой штамп организации

Заявка
на участие в Республиканском конкурсе "Лучший специалист по охране труда"

1. Наименование организации

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Юридический и почтовый адрес

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Вид деятельности

_________________________________________________________________________

4. Класс профессионального риска

_________________________________________________________________________

5. Численность работающих _______________________________________________

6. Ф.И.О., должность руководителя

_________________________________________________________________________

7. Сведения о прохождении обучения по охране труда работодателем (номер и дата протокола проверки знаний)

_________________________________________________________________________

8. Ф.И.О. участника (полностью), телефон

_________________________________________________________________________

9. Сведения о прохождении участником обучения и проверки знаний по охране труда

_________________________________________________________________________

С положением о проведении конкурса ознакомлены и согласны.

Полноту и достоверность сведений, указанных в настоящей заявке и прилагаемых к ней конкурсных документах, гарантируем.

К заявке на участие в Республиканском конкурсе "Лучший специалист по охране труда" прилагаются следующие документы:

1. Сведения о показателях состояния условий и охраны труда

2. Аналитическая справка о состоянии и условий по охране труда в организации, учреждении или на предприятии.

Руководитель организации ________________________________________________

М.П.	"__" _____________ ____ г.