Приложение N 4. Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения

Приложение N 4
к приказу Минздравсоцразвития РК
от 02.04.2013 г. N 380пр

Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения

Я,
	(Ф.И.О. гражданина либо законного представителя гражданина)
"____" ___________________________ г. рождения,
проживающий по адресу:
		(адрес места жительства гражданина либо законного представителя гражданина)
даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, входящих в объем диспансеризации, утвержденный Приказом Минздрава России от 03.12.2012 г. N 1006н, при оказании мне, гражданину, чьим законным представителем я являюсь (ненужное зачеркнуть)
(Ф.И.О. гражданина, от имени которого выступает законный представитель)
"____" ___________________________ г. рождения,
проживающему по адресу:					,
			(адрес места жительства гражданина, от имени которого выступает законный представитель)
Диспансеризацию в
					.
(полное наименование медицинской организации)
Медицинским работником
				(должность, Ф.И.О. медицинского работника, уполномоченного руководителем медицинской организации)
в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы диспансеризации, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Диспансеризацию, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446). При проведении Диспансеризации гражданину, чьим законным представителем я являюсь, в случае моего отсутствия может присутствовать:
(Ф.И.О., данные документа, удостоверяющего личность, контактный телефон лица, которому предоставляется право присутствовать при оказании первичной медико-санитарной помощи)

(подпись)		(Ф.И.О. гражданина либо законного представителя гражданина)
(подпись)		(Ф.И.О. медицинского работника, уполномоченного руководителем медицинской организации)
"__" ___________________ г. (дата оформления)