Приложение N 3. Заявление о выплате средств на проведение ремонта индивидуального жилого дома

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Социальная защита членов семей
военнослужащих и сотрудников некоторых
федеральных органов исполнительной
власти, потерявшим кормильца"

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выплате средств на проведение ремонта индивидуального жилого дома

	В орган социальной защиты населения
				,
	от гражданина(ки)
		(ФИО)
				,
	Проживающего(ей) по адресу:
	(данные документа, удостоверяющего личность
	заявителя, серия, номер, кем и когда выдан)

Прошу в соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 9 Федерального закона "О социальных гарантиях сотрудникам некоторых федеральных органов исполнительной власти и внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации" и постановлением Правительства Российской Федерации от 27 мая 2006 г. N 313 "Об утверждении Правил обеспечения проведения ремонта индивидуальных жилых домов, принадлежащих членам семей военнослужащих, сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, федеральной противопожарной службы Государственной противопожарной службы, органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, таможенных органов Российской Федерации, потерявшим кормильца" выплатить мне как члену семьи сотрудника, потерявшему кормильца, средства на проведение ремонта принадлежащего мне индивидуального жилого дома по адресу:
											.
С Федеральным законом "О социальных гарантиях сотрудникам некоторых федеральных органов исполнительной власти и внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации" и Правилами обеспечения проведения ремонта индивидуальных жилых домов, принадлежащих членам семей военнослужащих, сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, федеральной противопожарной службы Государственной противопожарной службы, органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, таможенных органов Российской Федерации, потерявшим кормильца, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 27 мая 2006 г. N 313, ознакомлен(а) и обязуюсь соблюдать установленные требования. Подтверждаю, что сведения, сообщенные мной и всеми нижеподписавшимися членами семьи, в настоящем заявлении точны и исчерпывающи.
Денежные средства прошу перечислить
										(указываются банковские реквизиты
											.
или почтовый адрес)
Состав семьи (заполняется на каждого члена семьи, имеющего право на получение средств на проведение ремонта индивидуального жилого дома, принадлежащего членам семьи военнослужащего, потерявшим кормильца):
1)
		(степень родства)					(ФИО)
Документ, удостоверяющий личность
серия				N
выдан
	(кем и когда выдан)
Проживает по адресу:
(дата)				(подпись члена семьи)
2)
		(степень родства)					(ФИО)
Документ, удостоверяющий личность
серия				N
выдан
	(кем и когда выдан)
Проживает по адресу:
(дата)				(подпись члена семьи)
3)
		(степень родства)					(ФИО)
Документ, удостоверяющий личность
серия				N
выдан
	(кем и когда выдан)
Проживает по адресу:
(дата)				(подпись члена семьи)
К заявлению прилагаются:

1)
2)
3)

Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу).
					.
(дата)		(фамилия, инициалы заявителя)		(подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления: _____

Дата приема заявления: "__" ________ 20__ г. Подпись специалиста ______

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - (линия отреза)

РАСПИСКА

От
	(фамилия, имя, отчество)
принято заявление и следующие документы:
1)
2)
3)
Регистрационный номер заявления: _____
Дата приема заявления: "__" ________ 20__ г. Подпись специалиста ______
Тел. ____________