Приложение N 4. Заявление о выплате компенсации в связи с расходами по оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Социальная защита членов семей
военнослужащих и сотрудников некоторых
федеральных органов исполнительной
власти, потерявшим кормильца"

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выплате компенсации в связи с расходами по оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг

	В орган социальной защиты населения
				,
	от гражданина(ки)
		(ФИО)
				,
	Проживающего(ей) по адресу:
	(данные документа, удостоверяющего личность
	заявителя, серия, номер, кем и когда выдан)

Прошу предоставить мне как члену семьи погибшего (умершего) военнослужащего (сотрудника некоторых федеральных органов исполнительной власти) в соответствии с Федеральным законом от 27 мая 1998 г. N 76-ФЗ "О статусе военнослужащих", Федеральным законом от 30 июня 2002 г. N 78-ФЗ "О денежном довольствии сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти, других выплатах этим сотрудникам и условиях перевода отдельных категорий сотрудников федеральных органов налоговой полиции и таможенных органов Российской Федерации на иные условия службы (работы)", Федеральным законом от 19 июля 2011 г. N 247-ФЗ "О социальных гарантиях сотрудникам органов внутренних дел Российской Федерации и внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации" и постановлением Правительства Российской Федерации от 2 августа 2005 года N 475 "О предоставлении членам семей погибших (умерших) военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти компенсационных выплат в связи с расходами по оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг" компенсационные выплаты в связи с расходами по оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг.

С Федеральным законом "О статусе военнослужащих", Федеральным законом "О денежном довольствии сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти, других выплатах этим сотрудникам и условиях перевода отдельных категорий сотрудников федеральных органов налоговой полиции и таможенных органов Российской Федерации на иные условия службы (работы)", Федеральным законом "О социальных гарантиях сотрудникам органов внутренних дел Российской Федерации и внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации" и Правилами предоставления членам семей погибших (умерших) военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти компенсационных выплат в связи с расходами по оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 2 августа 2005 г. N 475, ознакомлен(а) и обязуюсь соблюдать установленные требования.

Подтверждаю, что сведения, сообщенные мной и всеми нижеподписавшимися членами семьи, в настоящем заявлении точны и исчерпывающи.

Денежные средства прошу перечислить

(указываются банковские реквизиты

.

или почтовый адрес)

Состав семьи (заполняется на каждого члена семьи, имеющего право на компенсационные выплаты в связи с расходами по оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг):

1)

(степень родства)

(ФИО)

Документ, удостоверяющий личность

серия

N

выдан

(кем и когда выдан)

Проживает по адресу:

(дата)

(подпись члена семьи)

2)

(степень родства)

(ФИО)

Документ, удостоверяющий личность

серия

N

выдан

(кем и когда выдан)

Проживает по адресу:

(дата)

(подпись члена семьи)

3)

(степень родства)

(ФИО)

Документ, удостоверяющий личность

серия

N

выдан

(кем и когда выдан)

Проживает по адресу:

(дата)

(подпись члена семьи)

К заявлению прилагаются:

1)

2)

3)

Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу).

.

(дата)

(фамилия, инициалы заявителя)

(подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления: _____

Дата приема заявления: "__" ________ 20__ г. Подпись специалиста ______

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - (линия отреза)

РАСПИСКА

От
	(фамилия, имя, отчество)
принято заявление и следующие документы:
1)
2)
3)
Регистрационный номер заявления: _____
Дата приема заявления: "__" ________ 20__ г. Подпись специалиста ______
тел. ____________