Приложение N 1. Заявление о выплате средств на проведение ремонта индивидуального жилого дома

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Социальная защита членов семей
военнослужащих и сотрудников некоторых
федеральных органов исполнительной
власти, потерявшим кормильца"

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выплате средств на проведение ремонта индивидуального жилого дома

	В орган социальной защиты населения
				,
	от гражданина(ки)
		(ФИО)
				,
	Проживающего(ей) по адресу:
	(данные документа, удостоверяющего личность
	заявителя, серия, номер, кем и когда выдан)

Прошу выплатить мне как члену семьи военнослужащего, потерявшему кормильца, в соответствии с пунктом 2 статьи 24 Федерального закона "О статусе военнослужащих" и постановлением Правительства Российской Федерации от 27 мая 2006 года N 313 "Об утверждении Правил обеспечения проведения ремонта индивидуальных жилых домов, принадлежащих членам семей военнослужащих, сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, федеральной противопожарной службы Государственной противопожарной службы, органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, таможенных органов Российской Федерации, потерявшим кормильца" средства на проведение ремонта принадлежащего мне индивидуального жилого дома по адресу:

.

С Федеральным законом "О статусе военнослужащих" и Правилами обеспечения проведения ремонта индивидуальных жилых домов, принадлежащих членам семей военнослужащих, сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, федеральной противопожарной службы Государственной противопожарной службы, органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, таможенных органов Российской Федерации, потерявшим кормильца", утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 27 мая 2006 года N 313, ознакомлен(а) и обязуюсь соблюдать установленные требования. Подтверждаю, что сведения, сообщенные мной и всеми нижеподписавшимися членами семьи, в настоящем заявлении точны и исчерпывающи.

Денежные средства прошу перечислить

(указываются банковские реквизиты

.

или почтовый адрес)

Состав семьи (заполняется на каждого члена семьи, имеющего право на получение средств на проведение ремонта индивидуального жилого дома, принадлежащего членам семьи военнослужащего, потерявшим кормильца):

1)

(степень родства)

(ФИО)

Документ, удостоверяющий личность

серия

N

выдан

(кем и когда выдан)

Проживает по адресу:

(дата)

(подпись члена семьи)

2)

(степень родства)

(ФИО)

Документ, удостоверяющий личность

серия

N

выдан

(кем и когда выдан)

Проживает по адресу:

(дата)

(подпись члена семьи)

3)

(степень родства)

(ФИО)

Документ, удостоверяющий личность

серия

N

выдан

(кем и когда выдан)

Проживает по адресу:

(дата)

(подпись члена семьи)

К заявлению прилагаются:

1)

2)

3)

Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу).

.

(дата)

(фамилия, инициалы заявителя)

(подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления: _____

Дата приема заявления: "__" ________ 20__ г. Подпись специалиста ______

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - (линия отреза)

РАСПИСКА

От
	(фамилия, имя, отчество)
принято заявление и следующие документы:
1)
2)
3)
Регистрационный номер заявления: _____
Дата приема заявления: "__" ________ 20__ г. Подпись специалиста ______
Тел. ____________