Приложение 2. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Республики Калмыкия от 29 июня 2012 г. N 366-IV-З настоящий Закон дополнен приложением 2, вступающим в силу по истечении десяти дней со дня официального опубликования названного Закона

Приложение 2
к Закону Республики Калмыкия
"О некоторых вопросах проведения
выборов в органы местного
самоуправления в Республике Калмыкия"
от 22 сентября 2009 г. N 124-IV-З

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы членов

(наименование выборного органа муниципального образования в соответствии с уставом муниципального образования)

"__" ___________ года (дата голосования)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем

(самовыдвижение)

кандидата в члены

(наименование выборного органа)

по

(наименование или номер избирательного округа)

гражданина

,

(гражданство)

(фамилия, имя, отчество)

родившегося

, работающего

,

(дата рождения)

(место работы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего

.

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1.
2.
3.
...

Подписной лист удостоверяю:

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Кандидат:

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, неснятой и непогашенной судимости в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо к иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата.