Приложение 3. Направление на компьютерную томографию

Приложение 3
к Порядку направления жителей
Республики Калмыкия, застрахованных
в системе обязательного медицинского
страхования, в медицинские организации
Республики Калмыкия для проведения
КТ-исследований за счет средств ОМС

Направление на компьютерную томографию

N (заполняется МО, в котором проводится КТ)

Ф.И.О.

Дата рождения

Место жительства (регистрация)

Паспортные данные

Данные полиса ОМС

N страхового свидетельства государственного пенсионного страхования (СНИЛС)

Предварительный диагноз

Код по МКБ-10

Дата направления на исследование

Направившее учреждение

Анамнез:

Цель исследования

Область исследования (подчеркнуть):

- голова;

- шея,

- грудная полость;

- брюшная полость и забрюшинное пространство;

- таз;

- кости и суставы;

- сердце;

- сосуды.

Данные инструментальных методов исследования

Подписи
	(члены ВК: председатель ВК,	члены ВК)
Печать медицинской организации

Заключение специалиста (КТ)* _______________________________________

Исследование: первичное обследование /контрольное обследование/

Область исследования (нужное подчеркнуть):

- голова;

- шея,

- грудная полость;

- брюшная полость и забрюшинное пространство;

- таз;

- кости и суставы;

- сердце;

- сосуды.

Применение контраста: да/нет

Результат обследования КТ на бумажном носителе

Данные отчета по выполнению дорогостоящего исследования по форме ________

Подпись врача _______________________

Заполняется по месту проведения КТ.

______________________________

* Заполняется при направлении из ЛПУ.

** Прилагаются данные ранее проводимых исследований и рентгенологические снимки.