Приложение N 2. Форма N164/у-96. Медицинское заключение по результатам освидетельствования гражданина, желающего принять ребенка в семью под опеку (попечительство), усыновление (удочерение) или стать приемным родителем

Приложение N 2
к административному регламенту по
предоставлению муниципальной услуги
"Постановка на учет лиц, желающих
принять в семью на усыновление,
в приемную семью детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей"

Приложение N 2
к приказу Минздрава РФ
от 10.09.1996 г. N 332
"О порядке медицинского
освидетельствования Граждан,
желающих стать усыновителями,
опекунами (попечителями)
приемными родителями"

Форма N164/у-96

МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
по результатам освидетельствования гражданина, желающего принять ребенка в семью под опеку (попечительство), усыновление (удочерение) или стать приемным родителем

Фамилия, Имя, Отчество _____________________________________________

Дата рождения: _____________________________________________________

Домашний адрес: ____________________________________________________

Специалист	Заключение	Дата осмотра	Подписи врача и руководителя учреждения, гербовая печать
Терапевт	Не выявлено Выявлено
Инфекционист	Не выявлено Выявлено
Дерматовенеролог	Не выявлено Выявлено
Фтизиатр	Не выявлено Выявлено
Невропатолог	Не выявлено Выявлено
Онколог	Не выявлено Выявлено
Психиатр	Не выявлено Выявлено
Нарколог	Не выявлено Выявлено
RW	Не выявлено Выявлено
ВИЧ (ф. 50)	Не выявлено Выявлено

Главный врач _______________________________________________________

Заключение _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Примечание: в графе "Заключение" подчеркивается слово "выявлено", "не выявлено", что означает наличие или отсутствие заболеваний, указанных в Перечне заболеваний, утвержденном постановлением Правительства РФ от 01.05.1996 г. N 542.