Приложение N 4. Заключение органа опеки и попечительства о возможности временной передачи ребенка (детей) в семью гражданина, постоянно проживающего на территории Российской Федерации

Приложение N 4
к административному регламенту по
предоставлению муниципальной услуги
"Постановка на учет лиц, желающих
принять в семью на усыновление,
в приемную семью детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей"

Бланк органа опеки и попечительства

Дата составления заключения

Заключение органа опеки и попечительства о возможности временной передачи ребенка (детей) в семью гражданина, постоянно проживающего на территории Российской Федерации

Фамилия, имя, отчество
Дата рождения
Адрес (по месту регистрации)
Адрес (по месту пребывания)
Характеристика семьи (состав, наличие детей с указанием возраста, опыт общения с детьми, взаимоотношения между членами семьи, наличие близких родственников и их отношение к временной передаче ребенка (детей) в семью и т.д.)
Образование и профессиональная деятельность
Характеристика состояния здоровья (общее состояние здоровья, отсутствие заболеваний, препятствующих временной передаче ребенка (детей) в семью)
Мотивы для временной передачи ребенка (детей) в семью
Наличие в документах, представленных гражданином
					,
(фамилия, имя, отчество)
обстоятельств, препятствующих временной передаче ребенка (детей) в его семью
(не имеются/имеются с указанием конкретных обстоятельств)
Заключение о возможности временной передачи ребенка (детей) в семью гражданина
(фамилия, имя, отчество)
(возможно/возможно без пребывания в жилом помещении гражданина/
невозможно с указанием причин)

(руководитель органа опеки и попечительства)		(подпись)		(Ф.И.О.)
М.П.