Приложение N 1. Заявление о выдаче заключения о возможности быть усыновителем

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации города Элисты Республики Калмыкия от 11 марта 2013 г. N 527 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к административному регламенту по
предоставлению муниципальной услуги
"Постановка на учет лиц, желающих
принять в семью на усыновление,
в приемную семью детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей"

С изменениями и дополнениями от:

11 марта 2013 г.

	Начальнику отдела по опеке и попечительству Управления образования Администрации города Элисты (ФИО)
	от
	проживающего(ей) по адресу:
	телефон: ______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче заключения о возможности быть усыновителем

Я,						,
"__" _________ года рождения, прошу выдать заключение о возможности быть усыновителем (приемным родителем). Материальные возможности, жилищные условия и состояние здоровья позволяют мне быть усыновителем. В родительских правах по суду не ограничен/-на и не лишался/-ась, от обязанностей опекуна не отстранялся/-ась.
Я работаю
Необходимо указать место работы, должность. Если заявитель пенсионер, то указывается вид пенсионного обеспечения, имеющиеся льготы. Если заявитель не работает, то указываются причины, а также источник существования.
Супруг/-а работает
			(Ф.И.О. супруга заявителя (если таковой имеется))
Проживаю в
Дается краткая характеристика жилья: постоянное/временное, коммунальное/общежитие/отдельная и т.д.; количество общей и жилой площади, количество комнат; принадлежность жилья: муниципальный фонд/ведомственная/приватизированная/частная собственность.
Совместно со мной проживают:
Указываются все фактически проживающие с заявителем лица и степень их родства заявителю, род их занятий.
Дополнительно могу сообщить о себе следующее
Указывается все, что заявитель посчитает нужным для аргументации успешности выполнения им роли усыновителя: образование, опыт воспитания детей, награды, общественная работа, наличие поддержки родственниками и т.п.

Дата ______________
	(подпись заявителя)

Супруг, другие совместно проживающие члены семьи не возражает/-ют против
(Ф.И.О. супруга)
(подписи супруга, других членов семьи)