Приложение N 2. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации города Элисты Республики Калмыкия от 11 марта 2013 г. N 531 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Установление опеки или попечительства
над несовершеннолетними"

С изменениями и дополнениями от:

11 марта 2013 г.

	Начальнику отдела по опеке и попечительству Управления образования Администрации города Элисты
	от
	проживающего(ей) по адресу:
	телефон:

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу назначить меня опекуном (попечителем) (исполняющим)(ей) свои обязанности безвозмездно) над несовершеннолетним(ей)
			,
		года рождения,
в связи с тем, что
			.
К уголовной и административной ответственности не привлекался(лась). С медицинским состоянием ребенка ознакомлен(а). С обязанностями опекуна (попечителя) ознакомлен(а), обязуюсь выполнять.

"__" __________ 20__ год

Подпись