Приложение N 1

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
Министерства социального развития,
труда и занятости Республики Калмыкия
по предоставлению государственной
услуги "Назначение и выплата пособий
на проведение летнего оздоровительного
отдыха детей отдельных категорий
военнослужащих и сотрудников некоторых
федеральных органов исполнительной
власти, погибших (умерших), пропавших
без вести, ставших инвалидами в связи
с выполнением задач в условиях
вооруженного конфликта
немеждународного характера
в Чеченской Республике и на
непосредственно прилегающих к ней
территориях Северного Кавказа,
отнесенных к зоне вооруженного
конфликта, а также в связи
с выполнением задач в ходе
контртеррористических операций
на территории Северо-Кавказского
региона, пенсионное обеспечение
которых осуществляется Пенсионным
фондом Российской Федерации"

ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении и выплате пособия на проведение летнего оздоровительного отдыха детей отдельных категорий военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти, погибших (умерших), пропавших без вести, ставших инвалидами в связи с выполнением задач в условиях вооруженного конфликта немеждународного характера в Чеченской Республике и на непосредственно прилегающих к ней территориях Северного Кавказа, отнесенных к зоне вооруженного конфликта, а также в связи с выполнением задач в ходе контртеррористических операций на территории Северо-Кавказского региона, пенсионное обеспечение которых осуществляется Пенсионным фондом Российской Федерации

Гр. ______________________________________________

__________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность (паспорт): _____

Серия _____________ номер ________________________

Дата выдачи: "______" _________________________ г.

Кем выдан ________________________________________

Адрес (по месту регистрации): ____________________

__________________________________________________

по месту фактического проживания (справочно) _____

__________________________________________________

Реквизиты счета, открытого в кредитном учреждении:

__________________________________________________

СНИЛС ____________________________________________

Тел. _____________________________________________

Прошу назначить мне пособие в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 29 декабря 2008 г. N 1051 на проведение летнего оздоровительного отдыха детей:
1.
	(Фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)
2.
	(Фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)
3.
	(Фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)

В случае возникновения изменений, обстоятельств (перемена места жительства, окончание совместного проживания с ребенком, принятие решения о прекращении опеки (попечительства) и др.) обязуюсь в течение 5 дней со дня наступления изменений (обстоятельств) сообщить о них.

Предупрежден(а) об ответственности за предоставление ложной информации и недостоверных (подложных) документов. Против проверки представленных мною сведений не возражаю.

В случае непредставления сведений о названных обстоятельствах либо подачи недостоверных сведений обязуюсь возместить выплаченную без основания сумму пособия в полном объеме.

Согласен(а) на обработку моих персональных данных при осуществлении мероприятий, связанных с назначением пособия.

Указанные выплаты прошу перечислять через кредитную организацию на лицевой счет N ___________________________________ или через почтовую организацию (нужное подчеркнуть).

Перечень принятых документов:

N п/п	Наименование документов	Количество листов
1.
2.
3.
4.
5.

Дата: "__" ________ 20__ г. Принято: "__" __________ 20__ г.

Подпись заявителя: _____________ Регистрационный номер: _____________

Подпись специалиста:		/		/
			(ФИО)

-------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

РАСПИСКА

От
	(фамилия, имя, отчество)
принято заявление и следующие документы: 1) ____________________________________________________________________ 2) ____________________________________________________________________ 3) ____________________________________________________________________ Регистрационный номер заявления: __________ Дата приема заявления: "__" ________ 20__ г. Подпись специалиста ______ Тел. ____________