Приложение N 3

Приложение N 3
к Административному регламенту
Министерства социального развития,
труда и занятости Республики Калмыкия
предоставления государственной
услуги "Социальная защита членов
семей военнослужащих и сотрудников
некоторых федеральных органов
исполнительной власти,
потерявшим кормильца"

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выплате средств на проведение ремонта индивидуального жилого дома

	В орган социальной защиты населения
					,
	от гражданина(ки)
			(ФИО)
					,
	Проживающего(ей) по адресу:
	(данные документа, удостоверяющего личность
	заявителя, серия, номер, кем и когда выдан)
	СНИЛС

Прошу в соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 9 Федерального закона "О социальных гарантиях сотрудникам некоторых федеральных органов исполнительной власти и внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации" и постановлением Правительства Российской Федерации от 27 мая 2006 года N 313 "Об утверждении Правил обеспечения проведения ремонта индивидуальных жилых домов, принадлежащих членам семей военнослужащих, сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, федеральной противопожарной службы Государственной противопожарной службы, органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, таможенных органов Российской Федерации, потерявшим кормильца" выплатить мне, как члену семьи сотрудника, потерявшему кормильца, средства на проведение ремонта принадлежащего мне индивидуального жилого дома по адресу:

.

С Федеральным законом "О социальных гарантиях сотрудникам некоторых федеральных органов исполнительной власти и внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации" и Правилами обеспечения проведения ремонта индивидуальных жилых домов, принадлежащих членам семей военнослужащих, сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, федеральной противопожарной службы Государственной противопожарной службы, органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, таможенных органов Российской Федерации, потерявшим кормильца, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 27 мая 2006 года N 313, ознакомлен(а) и обязуюсь соблюдать установленные требования. Подтверждаю, что сведения, сообщенные мной и всеми нижеподписавшимися членами семьи, в настоящем заявлении точны и исчерпывающи.

Денежные средства прошу перечислить

(указываются банковские реквизиты

.

или почтовый адрес)

Состав семьи (заполняется на каждого члена семьи, имеющего право на получение средств на проведение ремонта индивидуального жилого дома, принадлежащего членам семьи военнослужащего, потерявшим кормильца):

1)

(степень родства)

(ФИО)

Документ, удостоверяющий личность

серия

N

выдан

(кем и когда выдан)

Проживает по адресу:

(дата)

(подпись члена семьи)

2)

(степень родства)

(ФИО)

Документ, удостоверяющий личность

серия

N

выдан

(кем и когда выдан)

Проживает по адресу:

(дата)

(подпись члена семьи)

3)

(степень родства)

(ФИО)

Документ, удостоверяющий личность

серия

N

выдан

(кем и когда выдан)

Проживает по адресу:

(дата)

(подпись члена семьи)

К заявлению прилагаются:

1)

2)

3)

Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу).

.

(дата)

(фамилия, инициалы заявителя)

(подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления: __________ Дата приема заявления: "__" _______ 20__ г. Подпись специалиста _______

-------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

РАСПИСКА

От
		(фамилия, имя, отчество)
принято заявление и следующие документы:
1)
2)
3)
Регистрационный номер заявления: __________ Дата приема заявления: "__" _______ 20__ г. Подпись специалиста _______ Тел. ____________