Приложение N 11. Подписной лист

Приложение N 11
к Перечню, утвержденному решением
Избирательной комиссии города Элисты
от 18 июня 2014 года N 9/25

(обязательная форма)

(согласно приложению N 7.1 к Федеральному закону
"Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации")

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов
		(наименование представительного органа муниципального образования в соответствии с уставом муниципального образования)*
"__" ______________ года (дата голосования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение списка кандидатов в депутаты
	(наименование представительного
органа муниципального образования в соответствии с уставом муниципального образования)
от избирательного объединения					,
				(наименование избирательного объединения)
во главе которого находятся:
			(фамилии, имена и отчества, даты рождения, гражданство не менее чем первых трех кандидатов из списка кандидатов)**

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
...

Подписной лист удостоверяю:
	(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель избирательного объединения
		(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внес