Приложение N 7. Заявление

Приложение N 7
к Перечню, утвержденному решением
Избирательной комиссии города Элисты
от 18 июня 2014 года N 9/25

(рекомендуемая форма)

	В Избирательную комиссию города Элисты
	от
		(фамилия, имя, отчество)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Даю согласие на назначение меня

(указать вид полномочий уполномоченного представителя)

избирательного объединения

(указывается наименование избирательного объединения)

при проведении выборов депутатов Элистинского городского Собрания О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения -

года, место рождения

,

(день)

(месяц)

(год)

гражданство

- вид документа

паспорт или документ,

заменяющий паспорт гражданина

серия

номер

выдан

дата выдачи

место работы

(наименование основного места работы или службы, должность,

при их отсутствии - род занятий)

(отдельно указывается, находится ли лицо на государственной или муниципальной службе)

адрес места жительства

(наименование субъекта Российской Федерации,

район, город (иной населенный пункт), улица, дом, корпус, квартира)

.

(номер телефона с кодом города)

(подпись)

(дата)