Приложение N 22. Заявление

Приложение N 22
к Перечню, утвержденному решением
Избирательной комиссии города Элисты
от 18 июня 2014 года N 9/25

(рекомендуемая форма)

	(наименование избирательного объединения/Ф.И.О. кандидата)
	от
		(фамилия, имя, отчество)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Даю согласие на назначение меня членом
									(наименование избирательной комиссии)
с правом совещательного голоса. Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, предусмотренные пунктом 21.1 статьи 29 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации". О себе сообщаю следующие сведения: дата рождения _____________________ года, гражданство ________________,
вид документа
			паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина РФ
серия					номер
выдан											,
	дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт
или документ, заменяющий паспорт гражданина
место работы											,
		(наименование осно