Приложение N 8. Заявление

Приложение N 8
к Перечню, утвержденному решением
Избирательной комиссии города Элисты
от 18 июня 2014 года N 9/25

(рекомендуемая форма)

	В окружную избирательную комиссию одномандатного избирательного округа N _____
	от
		(фамилия, имя, отчество)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Даю согласие на назначение меня

(указать вид полномочий уполномоченного представителя)

кандидата

(фамилия, имя, отчество)

при проведении выборов депутатов Элистинского городского Собрания. О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения

года, место рождения

,

(число) (месяц) (год)

гражданство

, вид документа

паспорт или документ,

заменяющий паспорт гражданина

серия

номер

выдан

дата выдачи

место работы

(наименование основного места работы или службы, должность,

при их отсутствии - род занятий)

(отдельно указывается, находится ли лицо на государственной

или муниципальной службе)

адрес места жительства

(наименование субъекта Российской Федерации,

район, город (иной населенный пункт), улица, дом, корпус, квартира)

.

(номер телефона с кодом города)

(подпись)

(дата)