Приложение N 21. Заявление

Приложение N 21
к Перечню, утвержденному решением
Избирательной комиссии города Элисты
от 18 июня 2014 года N 9/25

(рекомендуемая форма)

	В Избирательную комиссию города Элисты (В окружную избирательную комиссию одномандатного избирательного округа N ____)
	от
		(фамилия, имя, отчество)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Даю согласие быть доверенным лицом

(наименование избирательного объединения/ФИО кандидата)

при проведении выборов депутатов Элистинского городского Собрания пятого созыва. О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения

года, гражданство

,

(число) (месяц) (год)

вид документа

паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

выдан

,

серия

номер

дата выдачи

место работы

,

(наименование основного места работы или службы, должность,

при их отсутствии - род занятий)

(отдельно указывается, находится ли лицо на государственной

или муниципальной службе)

адрес места жительства

(наименование субъекта Российской Федерации,

район, город, иной населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

.

(номер телефона с указанием кода города)

Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 2 статьи 43 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

(подпись)

(дата)