Приложение N 6. Заявление о самовыдвижении

Приложение N 6
к Перечню, утвержденному решением
Избирательной комиссии города Элисты
от 18 июня 2014 года N 9/25

(рекомендуемая форма)

	В окружную избирательную комиссию одномандатного избирательного округа N ___ от кандидата в депутаты Элистинского городского Собрания
	(фамилия, имя, отчество)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о самовыдвижении

Я,

(фамилия, имя, отчество)

в соответствии со статьей 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации", статьей 10 Закона Республики Калмыкия "О некоторых вопросах проведения выборов в органы местного самоуправления в Республике Калмыкия" уведомляю о своем выдвижении в порядке самовыдвижения кандидатом в депутаты Элистинского городского Собрания пятого созыва по одномандатному избирательному округу N ______

В случае избрания меня

(наименование должности)

обязуюсь в пятидневный срок со дня извещения меня об избрании

(наименование должности)

представить

(наименование избирательной комиссии)

копию приказа (иного документа) об освобождении от обязанностей, несовместимых со статусом

(наименование должности)

,

либо копию документа, удостоверяющего, что мною подано заявление об освобождении от таких обязанностей. Подтверждаю, что я не давал согласия другому избирательному объединению на выдвижение меня кандидатом на должность

(наименование должности)

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения -

года, место рождения -

(день)

(месяц)

(год)

,

(указывается место рождения согласно паспорту или документу, заменяющему паспорт гражданина Российской Федерации)

адрес места жительства -

(наименование субъекта Российской Федерации,

,

район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпуса и квартиры)

вид документа -

(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность -

(серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

выдан -

(дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

,

ИНН

гражданство -

,

(идентификационный номер налогоплательщика (при наличии))

профессиональное образование

(сведения о профессиональном образовании

(при наличии) с указанием организации, осуществляющей образовательную

деятельность,

года ее окончания и реквизитов документа об образовании и о квалификации)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий -

(основное место работы или службы, занимаемая должность

(в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

,

сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе и наименование соответствующего представительного органа, депутатом которого является кандидат)

,

(сведения о судимости кандидата, в случае, если у кандидата имелась или имеется судимость; если судимость снята или погашена, также сведения о дате снятия или погашения судимости)

,

(принадлежность к политической партии либо не более чем к одному общественному объединению,

,

статус в данной политической партии, данном общественном объединении)

.

(фамилия, имя, отчество, подпись)

(дата)

Примечания:

1. Заявление оформляется в рукописном или машинописном виде на бумажном носителе. При этом фамилия, имя, отчество, подпись кандидата и дата ставятся собственноручно.

2. Принадлежность кандидата к политической партии либо иному общественному объединению и статус в данной политической партии, общественном объединении указываются по желанию кандидата.

3. Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются в соответствии с паспортом или документом, заменяющим паспорт гражданина Российской Федерации. При этом адрес места жительства должен включать в себя наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса и квартиры в соответствии с подпунктом 5 статьи 2 Федерального закона от 12 июня 2002 года N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

4. В строке "вид документа" указывается паспорт или один из документов, заменяющих паспорт гражданина Российской Федерации в соответствии с подпунктом 16 статьи 2 Федерального закона от 12 июня 2002 года N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

5. Сведения о судимости приводятся с указанием номера (номеров) и наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации (подпункт 58 статьи 2 Федерального закона от 12 июня 2002 года N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации").