Приложение N 5. Заявление

Приложение N 5
к Перечню, утвержденному решением
Избирательной комиссии города Элисты
от 18 июня 2014 года N 9/25

(рекомендуемая форма)

	В Избирательную комиссию города Элисты (в окружную избирательную комиссию одномандатного избирательного округа N ___) от кандидата в депутаты Элистинского городского Собрания
	(фамилия, имя, отчество)

Заявление

Даю согласие избирательному объединению

(наименование

избирательного объединения)

баллотироваться кандидатом в депутаты

(наименование представительного органа)

по единому избирательному округу (по одномандатному избирательному округу N ______).

В случае избрания меня депутатом

(наименование представительного органа)

обязуюсь в пятидневный срок со дня извещения меня об избрании депутатом

(наименование представительного органа)

представить

(наименование избирательной комиссии)

копию приказа (иного документа) об освобождении от обязанностей, несовместимых со статусом депутата

(наименование представительного органа)

,

либо копию документа, удостоверяющего, что мною подано заявление об освобождении от таких обязанностей. Подтверждаю, что я не давал согласия другому избирательному объединению на выдвижение меня кандидатом в депутаты

(наименование представительного органа)

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения -

года, место рождения -

(день)

(месяц)

(год)

,

(указывается место рождения согласно паспорту или документу,

заменяющему паспорт гражданина Российской Федерации)

адрес места жительства -

(наименование субъекта Российской Федерации,

,

район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпуса и квартиры)

вид документа -

(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность -

(серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

выдан -

(дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

,

ИНН

гражданство -

,

(идентификационный номер налогоплательщика (при наличии))

профессиональное образование

(сведения о профессиональном образовании (при наличии)

с указанием организации, осуществляющей образовательную деятельность,

года ее окончания и реквизитов документа об образовании и о квалификации)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий -

(основное место работы или службы, занимаемая должность (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

,

сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе и наименование соответствующего представительного органа, депутатом которого является кандидат)

,

(сведения о судимости кандидата, в случае, если у кандидата имелась или имеется судимость; если судимость снята или погашена, также сведения о дате снятия или погашения судимости)

,

(принадлежность к политической партии либо не более чем к одному общественному объединению,

,

статус в данной политической партии, данном общественном объединении)

.

(фамилия, имя, отчество, подпись)

(дата)

Примечания:

1. Заявление оформляется в рукописном или машинописном виде на бумажном носителе. При этом фамилия, имя, отчество, подпись кандидата и дата ставятся собственноручно.

2. Принадлежность кандидата к политической партии либо иному общественному объединению и статус в данной политической партии, общественном объединении указываются по желанию кандидата.

3. Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются в соответствии с паспортом или документом, заменяющим паспорт гражданина Российской Федерации. При этом адрес места жительства должен включать в себя наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса и квартиры в соответствии с подпунктом 5 статьи 2 Федерального закона от 12 июня 2002 года N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

4. В строке "вид документа" указывается паспорт или один из документов, заменяющих паспорт гражданина Российской Федерации в соответствии с подпунктом 16 статьи 2 Федерального закона от 12 июня 2002 года N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

5. Сведения о судимости приводятся с указанием номера (номеров) и наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации (подпункт 58 статьи 2 Федерального закона от 12 июня 2002 года N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации").