Приложение N 12. Подписной лист

Приложение N 12
к Перечню, утвержденному решением
Избирательной комиссии города Элисты
от 18 июня 2014 года N 9/25

(обязательная форма)

(согласно приложению N 8 к Федеральному закону "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации")

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов
				(наименование представительного органа муниципального образования в соответствии с уставом муниципального образования)*
"__" _____________ года (дата голосования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем
							(самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения с указанием наименования избирательного объединения)
кандидата в депутаты
по						гражданина
	(наименование или номер избирательного округа)								(гражданство)	(фамилия, имя, отчество)
родившегося					, работающего						,
		(дата рождения)						(место работы, занимаемая должность или род занятий, если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, - сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа)
проживающего											.
			(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
...

Подписной лист удостоверяю:
		(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Кандидат
	(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Прим