Приложение N 1. Заявление о назначении и выплате пособия детям военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти, погибших (умерших, объявленных умершими, признанных безвестно отсутствующими) при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей), и детям лиц, умерших вследствие военной травмы после увольнения с военной службы (службы в органах и учреждениях)

Приложение N 1
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги Министерства социального
развития, труда и занятости Республики Калмыкия по
предоставлению государственной услуги "Назначение и
выплата пособия детям военнослужащих и сотрудников
некоторых федеральных органов исполнительной власти,
погибших (умерших, объявленных умершими, признанных
безвестно отсутствующими) при исполнении обязанностей
военной службы (служебных обязанностей), и детям лиц,
умерших вследствие военной травмы после увольнения
с военной службы (службы в органах и учреждениях)"

ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении и выплате пособия детям военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти, погибших (умерших, объявленных умершими, признанных безвестно отсутствующими) при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей), и детям лиц, умерших вследствие военной травмы после увольнения с военной службы (службы в органах и учреждениях)

	Гр.
	Документ, удостоверяющий личность (паспорт):
	Серия					номер
	Дата выдачи: "__" ____________ г.
	Кем выдан
	Адрес (по месту регистрации):
	по месту фактического проживания (справочно)
	Реквизиты счета, открытого в кредитном учреждении:
	Тел.

Прошу назначить мне ежемесячное пособие в соответствии с Федеральным законом Российской Федерации от 4 июня 2011 года N 128-ФЗ и постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2010 года N 481:
1.
	(Фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)
2.
	(Фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)
3.
	(Фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)
В случае возникновения изменений, обстоятельств (достижение ребенком 18-летнего возраста; окончание ребенком обучения по очной форме в образовательном учреждении или достижение им 23-летнего возраста; отмена в установленном порядке решения о признании военнослужащего безвестно отсутствующим или об объявлении его умершим; принятие решения о прекращении опеки (попечительства); неполучение пенсии по случаю потери кормильца по линии Пенсионного фонда Российской Федерации) обязуюсь в течение 5 дней со дня наступлений изменений (обстоятельств) сообщить о них. Предупрежден(а) об ответственности за предоставление ложной информации и недостоверных (подложных) документов. Против проверки представленных мною сведений не возражаю. В случае непредставления сведений о названных обстоятельствах либо подачи недостоверных сведений обязуюсь возместить выплаченную без основания сумму пособия в полном объеме. Согласен(на) на обработку моих персональных данных при осуществлении мероприятий, связанных с назначением пособия. Указанные выплаты прошу перечислять через кредитную организацию на лицевой счет N ________________________________________ или через почтовую организацию (нужное подчеркнуть). Перечень принятых документов:

N п/п	Наименование документов	Количество листов
1.
2.
3.
4.
5.

Дата: "__" ________ 20__ г.	Подпись заявителя: ____________
Принято: "__" ________ 20__ г.	Регистрационный номер: ________

Подпись специалиста:		/		/
			(ФИО)

----------------------------------------------------------------------- (линия отреза)

РАСПИСКА

От
		(фамилия, имя, отчество)
принято заявление и следующие документы:
1)
2)
3)
Регистрационный номер заявления: ______ Дата приема заявления: "__" _______ 20__ г. Подпись специалиста _______ Тел. ___________