Приложение 2. Реестр выдачи открепительных удостоверений для голосования на выборах Главы Республики Калмыкия

Приложение 2

Утверждена
постановлением Избирательной
комиссии Республики Калмыкия
от 3 июля 2014 г. N 90/565-5

Форма

ВЫБОРЫ ГЛАВЫ РЕСПУБЛИКИ КАЛМЫКИЯ
_________________ 20___ года

РЕЕСТР
выдачи открепительных удостоверений для голосования на выборах Главы Республики Калмыкия

_________________________________________________________________________

наименование территориальной избирательной комиссии

_________________________________________________________________________

ЛИСТ N _________ ВСЕГО ЛИСТОВ ____________

N п/п	Фамилия, имя, отчество избирателя	Год рождения (в возрасте до 18 лет - день и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Номер избирательного участка	Номер открепительного удостоверения	Дата выдачи открепительного удостоверения	Подпись избирателя (представителя избирателя) о получении открепительного удостоверения	Подпись члена территориальной избирательной комиссии о выдаче открепительного удостоверения
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

М.П. Председатель территориальной избирательной комиссии
	подпись		инициалы, фамилия
Секретарь территориальной избирательной комиссии
	подпись		инициалы, фамилия