Приказ Министерства социального развития, труда и занятости Республики Калмыкия от 12 сентября 2014 г. N 208-пр "Об утверждении формы заявления о предоставлении социальных услуг" (с изменениями и дополнениями)

Приказ Министерства социального развития, труда и занятости Республики Калмыкия от 12 сентября 2014 г. N 208-пр
"Об утверждении формы заявления о предоставлении социальных услуг"

В целях реализации положений Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации" приказываю:

1. Утвердить прилагаемую форму заявления о предоставлении социальных услуг.

2. Руководителям, директорам учреждений социального обслуживания населения Республики Калмыкия обеспечить применение прилагаемой формы заявления.

3. Настоящий приказ вступает в силу с 1 января 2015 года.

Министр

М. Ользятиева

Утверждена
приказом Министерства социального
развития, труда и занятости
Республики Калмыкия
от 12 сентября 2014 г. N 208-пр

форма

	(наименование органа (поставщика социальных услуг), в который предоставляется заявление)
	от					,
		(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)
				,		,
	(дата рождения гражданина),				(СНИЛС гражданина)
						,
	(реквизиты документа, удостоверяющего личность)
						,
	(гражданство, сведения о месте проживания (пребывания) на территории Российской Федерации)
						,
	(контактный телефон, e-mail (при наличии))
	от*
			(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя,
	(реквизиты документов, подтверждающих полномочия представителя личность представителя)
	адрес места жительства, контактный телефон)

Заявление
о предоставлении социальных услуг

Прошу предоставить мне социальные услуги в форме социального
обслуживания							,
		(указывается форма социального обслуживания)
оказываемые							.
	(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг)
Нуждаюсь в социальных услугах:
					(указываются желаемые социальные
услуги и периодичность их предоставления)
В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим обстоятельствам:
			(указываются обстоятельства, которые ухудшают
							.
или могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина)
Условия проживания и состав семьи:
(указываются условия проживания и состав семьи)
Сведения о доходе:
				(указываются сведения о доходе гражданина,
							.
включаемые в расчет среднедушевого дохода получателя социальных услуг)
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю. Приложение: комплект документов, необходимых для предоставления социальных услуг.

	(		)		"__" ________________ г.
(подпись)		(Ф.И.О.)			дата заполнения заявления

______________________________

* Заполняется в случае, если заявление подается лицом, представляющим интересы гражданина

** В соответствии со статьей 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации"

*** Статьи 31 и 32 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации"